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          海鮮供貨合同

          時間:2023-06-14 10:54:35 合同 我要投稿

          海鮮供貨合同

            隨著法治精神地不斷發(fā)揚,人們愈發(fā)重視合同,合同對我們的幫助越來越大,它可以保護民事法律關系。那么合同書的格式,你掌握了嗎?以下是小編整理的海鮮供貨合同 ,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

          海鮮供貨合同

          海鮮供貨合同 1

            甲方:酒店(以下簡稱甲方)

            乙方:(以下簡稱乙方)

            甲乙雙方本著互利互惠、共同發(fā)展的原則。經友好協(xié)商,就甲方所需海鮮系列產品達成如下協(xié)議:

            一、乙方向甲方提供的產品價格及質量

            1、價格:隨行就市,但不得高于供應其它酒店、市場的最低價格。

            2、產品質量:(1)成活率100%;(2)體形:光潔健壯,無斑點、無畸形;(3)規(guī)格:大小一致;(4)理化指標:達到無公害標準;(5)衛(wèi)生指標:無有害物質殘留,無病害。

            二、甲乙雙方承擔的義務及權利

            1、甲方要求乙方提供的產品數(shù)量、質量及規(guī)格與甲方要求一致,如有不符甲方有權拒收,若乙方不及時糾正,乙方需向甲方賠付貨款金額兩倍的違約金,從貨款中扣除。

            2、乙方應保證供貨質量,衛(wèi)生指標及理化指標達到食品衛(wèi)生要求。若因乙方產品原因造成食源性疾病、食物中毒以及因產品質量問題引起投訴與打折或因產品質量問題導致?lián)Q貨而延誤上菜時間,引起客人投訴者,由乙方承擔由此造成的一切后果,情節(jié)嚴重者,甲方有權取消本周的結算款。

            3、甲方在本協(xié)議有效期內可根據自行經營需要向乙方訂貨或以電話等方式要求乙方送貨等,數(shù)量不限,乙方電話需隨時保持開機狀態(tài)。但甲方需在頭一天報第二天上午或全天需求計劃,當天下午1:30以前報當天晚餐需求計劃。

            4、不論是批量或臨時補貨,乙方均應按要求按時送貨,若因乙方未按時送貨造成的所有損失,由乙方按所造成的損失2倍賠償。

            5、根據甲方需求品種、數(shù)量及質量,一經乙方報價,無論價格高低,若甲方要求送貨,乙方無條件按時按質按量送貨,否則,甲方有權按照需求數(shù)量及報價金額的.2倍要求乙方支付賠償款。

            6、乙方保證將甲方需要的海鮮產品按質按量按時送到甲方收貨處,所有運雜費用、包裝費用由乙方承擔。如不能按時保質保量供貨,除支付甲方賠償款外,甲方還有權取消乙方的供貨資格,并單方終止協(xié)議。

          海鮮供貨合同 2

            一、本著互利雙贏合作的大前提下,甲乙雙方達成如下合作互助協(xié)議:

            1 乙方愿與甲方通力合作,保證全年以低于市場平均采購價格,向甲方提供各類海河鮮類及甲方指定的海河鮮品種,并保證作到所供應品種處于鮮活狀態(tài)。

            2 乙方負責獨資建造符合甲方使用要求的海鮮池一套,規(guī)格要求為:12格三層海河鮮池,6—8個貝殼池。

            3 甲方負責向乙方提供海河鮮養(yǎng)殖場地,免費水、電交付乙方使用。

            4 甲方向乙方提供一名海鮮保養(yǎng)人員免費住宿及員工餐。

            5 在雙方合作期內,若甲方不再與乙方合作經營,甲方應向乙方賠償整套海鮮池設備總額的80%,每年以20%遞減,合作期滿若甲方不與乙方續(xù)約,乙方有權帶走整套海鮮池設備(注:整套海鮮池總造價為人民幣: 元整)。

            6 在海鮮養(yǎng)殖期間,養(yǎng)殖設備如有損壞由乙方負責維修,不得影響甲方的正常經營,如影響甲方正常經營,以客人客人自點海鮮所缺品種金額于月底結帳時金額統(tǒng)一扣除。

            7 乙方在合作期內,按甲方對品種的要求,保證海鮮供應品種齊全,如非市場原因,斷貨在2天以上,以月結帳總額5‰予以處罰。

            8 乙方在甲方合作期內,如養(yǎng)殖池內出現(xiàn)死海鮮,必須無條件清理出店,不得出售給甲方。

            二、合作方式:

            1 本著互利雙贏原則,雙方采取比例分成合作方式。

            2 甲方享有按甲方保養(yǎng)海鮮銷售價格計算的海鮮月銷售總額的.35%營收比例。

            3 乙方享有按甲方保養(yǎng)海鮮銷售價格計算的海鮮月銷售總額的65%營收比例。

            三、結帳方式:

            1 乙方根據甲方開據的當天海鮮售賣單與甲方核對后,雙方共同簽字認可。

            2 甲方財務以支票或現(xiàn)金形式支付給乙方結帳。

            3 結帳方式為月結月清。

            4 甲方必須在每月1日至5日內付清乙方上個月海鮮保養(yǎng)銷售總額65%的貨款,若甲方不按時結清分成比例,乙方有權停止供貨,造成的經濟損失由甲方負全責。

            5 本協(xié)議未盡事宜,經雙方友好協(xié)商解決,如雙方協(xié)商未能解決可以通過仲裁機構予以解決。

            6 本合作協(xié)議期限為 年 月 日至 年 月 日止。

            7 本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,經甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

            甲方代表簽字(蓋章) 乙方代表簽字(蓋章)

            年 月 日 年 月 日

          海鮮供貨合同 3

            需方:(以下簡稱甲方)

            供方:(以下簡稱乙方)

            簽定日期:

            一、供貨商品的名稱或種類:海鮮

            二、供貨質量要求:

            1乙方承諾,確保海鮮的鮮活,不新鮮的海鮮甲方有權拒收。由于海鮮質量造成的食物中毒,由此給甲方造成的損失,乙方將承擔一切責任。

            2乙方承諾,提供本單位營業(yè)執(zhí)照,稅務登記證,衛(wèi)生許可證復印件,并提供所需商品的檢疫證明。

            三、提供商品數(shù)量要求:

            乙方承諾,按甲方的要求提供酒店所需的海鮮,以保證酒店所需的海鮮,以保證酒店的正常銷售。(不少于25)

            四、到貨時間地點和運費

            乙方必須在甲方規(guī)定的時間內將海鮮送到指定的地點,運輸過程中所產生的全部費用均由乙方承擔。

            五、合作方式:

            乙方向甲方提供的'海鮮品種應保質,保量,并派專人在甲方設定處喂養(yǎng),其發(fā)生的全部費用由乙方自理,乙方工作人員在飯店內應遵守飯店的規(guī)章制度,若有損壞飯店設備應加以賠償。

            1活動用及廚師配菜用的海鮮的價格由乙方調撥批發(fā)價給甲方,所需收入乙方不享受分成。

            2甲方提供資金(肆萬捌千貳佰叁拾元整)制作海鮮池,提供海鮮養(yǎng)殖場地及水電。(后附海鮮池報價)

            3乙方負責養(yǎng)殖人員的工資以及海水的調配費用。

            4甲乙雙方價比三家同等檔次的酒店,確定售價。對這部分海鮮收入采用分成方式:%歸乙方,%歸甲方,死亡由供方承擔。

            5本合同期為________年。

            六、結算方式及期限:每兩個月結款一次

            1乙方必須每天與餐飲收銀對單簽字,每周向財務成本人員核單,每月____日前憑單據與甲方財務核對上月財務,確定應付金額。

            2乙方須按照甲方的要求開具國家正式發(fā)票。

            七、其他相關事宜

            1乙方不得以任何賄賂甲方人員,如發(fā)現(xiàn)此類現(xiàn)象甲方將不再支付所欠乙方貨款,并終止其在甲方的經營活動。

            2本協(xié)議由供需雙方簽字后生效,即具有法律約束力。

            3本協(xié)議一式兩份。供需雙方各持一份。

            甲方(公章):_________

            乙方(公章):_________

            法定代表人(簽字):_________

            法定代表人(簽字):_________

            ________年____月____日

            ________年____月____日

          海鮮供貨合同 4

            合同編號:________________

            甲方:________________乙方:______________

            簽訂地點:________________簽訂時間:________________

            為了增強甲、乙雙方的責任感,確保雙方實現(xiàn)各自的經濟目的,經甲、乙雙方充分協(xié)商,訂立本合同,以資雙方共同信守。

            一、產品名稱______規(guī)格______數(shù)量______單價_____金額_______

            二、質量標準

            乙方生產的產品,符合乙方企業(yè)衛(wèi)生質量要求及乙方企業(yè)生產標準,新鮮無異味,符合食用標準。無不良公種豬、晚閹豬、病死豬的產品。

            三、運輸方式、交(提)貨地點及費用承擔(在下列選擇項前標識“√”)

            □乙方送貨到甲方指定地點。

            送貨信息按甲乙雙方確認的《提貨通知單》的要求執(zhí)行。

            □甲方到乙方廠區(qū)倉庫自提。

            1、甲方派車到乙方廠區(qū)提貨應給乙方開據附件格式的提提貨通知單(注:詳見合同附件),運輸費用由甲方承擔;乙方負責裝車,裝車費用由乙方承擔;乙方裝車后,由于甲方單方需求卸車或再裝車的費用由甲方承擔。

            2、如因甲方提供的《提貨通知單》的資料錯誤或未按要求提供提貨資料,造成甲方產品被冒領,該批產品所有全部損失由甲方自行承擔。

            □乙方協(xié)助甲方請調車皮。

            1、由乙方負責協(xié)助甲方請調車皮,甲方負責將該車皮的到站地點以及鐵路小票的郵寄地址傳真給乙方(如果甲方為企業(yè)必需加蓋甲方單位的公章),甲方車皮到站地點:赤峰市元寶山區(qū),收貨人全稱:包前德門,收貨人聯(lián)系電話: __________、甲方應保證所提供資料的真實有效性,杜絕提供的資料白字、錯別字、同音字等,如因甲方提供資料錯誤,造成甲方產品被冒領,乙方不承擔任何責任和損失,在車皮的運輸過程中出現(xiàn)的產品被盜、丟失問題均由甲方負責或由甲方追繳鐵路運輸部門責任。

            四、交貨、提貨時間

            1、送貨:乙方送貨的,應按照雙方確認的訂單或傳真所約定的'時間準時、安全的將貨物送達甲方或甲方指定的收貨人。

            2、甲方自提:乙方須按定單約定的時間交貨,合同簽訂貨款到位后,甲方必須保證在5天內(注: 20xx年10月25下午23:00點前)將該批貨全部提走,如果不履行合同約定則賠償乙方損失。

            3、乙方協(xié)助甲方請調車皮:乙方須按定單約定的時間交貨,合同簽訂后且甲方應交付的款項到位,由乙方協(xié)助鐵路部門請調車皮將貨運走。

            五、包裝標準,包裝物的供應與回收

            產品規(guī)格為紙箱包裝;產品為編織袋包裝,為塑料桶包裝,包裝物不計價不回收。產品每塊用塑膜單獨包裝,包裝物由乙方提供,不回收。

            六、驗收方式及提出異議的時間(在下列選擇項前標識“√”)

            □乙方送貨的,貨到甲方指定地點后,按本合同一、二條當場驗收;甲方如對產品數(shù)量、質量有異議當場提出異議,否則視為本產品合格。

            □√甲方自提的,按本合同一、二條在乙方廠區(qū)當場驗收;甲方對產品數(shù)量、質量有異議,當場提出,否則,視為本批產品合格。

            七、結算方式及期限

            1、結算方式采取先付款后發(fā)貨的結算形式。甲方貨款不到乙方賬戶,乙方不予發(fā)貨。

            2、發(fā)票的開具。

            甲方提供其企業(yè)三證及開票資料等證明。

            3、乙方匯款資料

            賬戶名稱:______________;賬戶號碼:______________

            開戶行:______________;開戶行地址:______________

            八、違約責任

            1、合同簽訂后對雙方均具有約束力,如一方單獨解除合同,應承擔總貨款10%的違約責任。

            2、甲方未按約定付款,乙方不予發(fā)貨。

            3、甲方按合同約定已預付貨款,乙方逾期發(fā)貨的,每逾期一日,乙方承擔合同總價款3‰的逾期違約金。

            4、乙方提供的產品質量不符合合同要求,應承擔退貨、換貨責任。如因甲方運輸或保管不善造成產品質量不合格的,乙方不承擔責任。

            5、甲、乙雙方違反本合同其它條款,承擔該批產品價值10%的違約金。

            九、不可抗力

            甲、乙雙方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同時,應及時向對方通報。

            能履行或不能完全履行的理由,在取得有關主管機關證明以后,允許延期履行,部分履行或者不履行合同,并根據情況可部分或全部免予承擔違約責任。

            十、爭議解決方式

            因履行本合同發(fā)生的爭議,由當事人雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成,依法向合同簽訂地有管轄權的人民法院提出起訴。

            十一、其它約定事項

            1、本合同經雙方簽字蓋章后生效。

            2、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

            3、經雙方確認的傳真件有效。

            4、本合同未盡事宜,可協(xié)商簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

            甲方:______________委托代表人:______________電話:______________傳真:______________開戶銀行:______________賬號:______________稅務登記號:______________公司(章)或經辦人簽字:______________

            乙方:______________委托代表人:______________電話:______________傳真:______________開戶銀行:______________賬號:______________稅務登記號:______________公司(章)或經辦人簽字:______________

          海鮮供貨合同 5

            合同編號: 簽訂地點:

            供方: 地址: 需方: 地址:

            根據《中華人民共和國合同法》及其他相關法律法規(guī)的規(guī)定,就需方向供方購買海鮮事宜,經過友好協(xié)商,按照平等互利的原則,雙方簽訂本合同。

            一、標的物名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、金額:

            二、質量要求:符合國家及本行業(yè)相關質量要求。

            三、交貨日期:____年____月____日之前。具體由需方書面(傳真或郵件)通知,若未通知,以本合同的前述約定為準。

            四、運輸方式及交貨地點:

            運輸方式為:公路運輸,卸貨及費用由需方承擔。

            交貨地點:

            五、驗收標準、方法:

            1、需方收到產品后應現(xiàn)場及時驗收,若有異議應以書面形式在當天內向供方提出,以便協(xié)助解決。否則供方視為需方按要求收貨。

            2、產品的技術標準和質量,符合供方產品質量的企業(yè)標準或國家標準。

            3、產品的包裝均以供方出廠標準,包裝物供方不予以回收,不另計價。

            4、本合同確定的計量單位為箱,規(guī)格見包裝上的提示或報價表標注。

            六、付款方式及期限:

            1、付款方式:需方以銀行電匯方式向本合同指定的供方銀行賬戶付款。

            2、款項支付:合同簽訂后工作日內,需方給付合同總價款的70%,貨到經需方驗收合格后付合同總價款的30%。付余款前供方需提供與本合同內容相符的發(fā)票,否則需方有權拒絕付款且不承擔相應的違約責任。

            七、違約責任:

            1、供方逾期交貨的,每逾期工作日,按逾期交付標的物價款的%向需方支付違約金;逾期超過工作日的,需方有權解除合同,并要求供方按照逾期交付標的物價款的%支付違約金。

            2、需方逾期付款的,則應承擔合同總價款的%作為逾期付款的違約責任賠償。

            3、因供方交付的'標的物質量達不到本合同約定的質量要求的,供方應支付不低于相關標的物價款的%的違約金,需方有權拒收貨物并解除合同。

            4、需方未經供方同意而單方解除合同的,應向供方支付不低于合同價款的30%的違約金。

            八、未盡事宜雙方另行簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力;在履行本合同過程中發(fā)生的爭議由雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成的,提請供方所在地人民法院依法訴訟。

            九、本協(xié)議一式兩份,供需雙方各執(zhí)一份,均具同等法律效力。本協(xié)議如有未盡事宜,由雙方協(xié)商解決。

            附件:供方產品單頁說明書。

            以下無正文,為簽署區(qū):

            供方:需方:(蓋章)(蓋章)

            法定代表人或法定代表人

            授權代表人(簽名): 授權代表人(簽名):

            簽署日期:____年____月____日 簽署日期:____年____月____日

            聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:

            傳真號碼: 傳真號碼:

            電子郵箱: 電子郵箱:

            開戶銀行: 開戶銀行:

            帳號: 帳號:

            稅號: 稅號:

          海鮮供貨合同 6

            甲方:___________

            乙方:___________

            本著互利互惠、共同發(fā)展的原則。經友好協(xié)商,就甲方所需海鮮系列產品達成如下協(xié)議:

            一、乙方向甲方提供的產品價格及質量

            1、價格:隨行就市,但不得高于供應其它酒店、市場的最低價格。

            2、產品質量:

           。1)成活率100%;

           。2)體形:光潔健壯,無斑點、無畸形;

            (3)規(guī)格:大小一致;

           。4)理化指標:達到無公害標準;

           。5)衛(wèi)生指標:無有害物質殘留,無病害。

            二、甲乙雙方承擔的義務及權利

            1、甲方要求乙方提供的產品數(shù)量、質量及規(guī)格與甲方要求一致,如有不符甲方有權拒收,若乙方不及時糾正,乙方需向甲方賠付貨款金額兩倍的違約金,從貨款中扣除。

            2、乙方應保證供貨質量,衛(wèi)生指標及理化指標達到食品衛(wèi)生要求。若因乙方產品原因造成食源性疾病、食物中毒以及因產品質量問題引起投訴與打折或因產品質量問題導致?lián)Q貨而延誤上菜時間,引起客人投訴者,由乙方承擔由此造成的一切后果,情節(jié)嚴重者,甲方有權取消本周的結算款。

            3、甲方在本協(xié)議有效期內可根據自行經營需要向乙方訂貨或以電話等方式要求乙方送貨等,數(shù)量不限,乙方電話需隨時保持開機狀態(tài)。但甲方需在頭一天報第二天上午或全天需求計劃,當天下午1:30以前報當天晚餐需求計劃。

            4、不論是批量或臨時補貨,乙方均應按要求按時送貨,若因乙方未按時送貨造成的所有損失,由乙方按所造成的損失2倍賠償。

            5、根據甲方需求品種、數(shù)量及質量,一經乙方報價,無論價格高低,若甲方要求送貨,乙方無條件按時按質按量送貨,否則,甲方有權按照需求數(shù)量及報價金額的2倍要求乙方支付賠償款。

            6、乙方保證將甲方需要的海鮮產品按質按量按時送到甲方收貨處,所有運雜費用、包裝費用由乙方承擔。如不能按時保質保量供貨,除支付甲方賠償款外,甲方還有權取消乙方的供貨資格,并單方終止協(xié)議。

            7、乙方承諾以其供應其他酒店、市場的.最低價給甲方供貨,如發(fā)現(xiàn)乙方給甲方的供貨價格不是乙方的最低供貨價格,一經發(fā)現(xiàn)屬實,甲方有權給予乙方兩倍差價金額的扣款(以降價的時間計算),并在貨款中扣除差價金額,并罰款1000元。若產品價格上升,乙方應及時通知甲方,甲方查實,尚可上浮價格。

            8、乙方送貨人員應遵守甲方規(guī)章制度,否則,甲方有權按照甲方規(guī)章制度予以處罰,若造成損失,按甲方規(guī)定予以賠償。

            9、乙方不得私下與甲方任何管理人員、員工進行非正當交易,一經發(fā)現(xiàn),甲方有權根據情節(jié)輕重,處以乙方1000—10000元的罰款,并單方解除本供銷協(xié)議。

            10、本協(xié)議簽訂生效后,乙方需提供其供應的海鮮品種及近期最低價格,同時,甲乙雙方在合作過程中,乙方應不定期將產品的最新價格、行情、疫情等信息通報至財務部。

            三、付款方式及付款日期

            1、累計付款,每個月1日—5日對帳日,6日—10日為結帳日。

            2、對公帳戶付款,不受理給個人付款。

            四、爭議解決方式

            其它未盡事宜,甲、乙雙方可協(xié)商解決,如協(xié)商解決不成,由鄂爾多斯市仲裁委員會仲裁。

            五、本合同一式兩份,甲方一份,乙方一份,合同期為一年,本合同自簽字之日起生效。

            甲方:___________乙方:___________

            日期:_____年____月_____日日期:_____年____月_____日

          海鮮供貨合同 7

            需方: (以下簡稱甲方)

            供方: (以下簡稱乙方)

            經甲、乙雙方友好協(xié)商,本著互利互惠、共同發(fā)展的原則,就乙方提供甲方酒店所需海鮮、河鮮、冰鮮、大閘蟹、貝殼類(以下簡稱水產品、凍品等,魚缸放養(yǎng)、管理、用取等有關細節(jié)簽訂以下協(xié)議:

            一、甲方免費提供經營場所、水、電、魚缸正常所需物品(包括魚缸用具、溫度表、鹽度表、冰等)等,并負責搞好海鮮池周邊的環(huán)境衛(wèi)生。乙方提供魚藻、海水晶。魚缸正常使用期間產生的損失由甲方維修調換。

            二、水產品價格按照南山水產品市場同期同種上浮 ,為穩(wěn)定甲方菜肴價格,甲、乙雙方每月1日、15日報價一次,定價在每月3日、18日前雙方定好價格,后15天不變,盈虧自負。如遇市場價格變化超過15%,經雙方協(xié)商一致,確定同意后另行調價。凍品價格,按照南山水產品市場同期上浮 給甲方,甲、乙雙方根據市場行情每月28日報價一次,31日前定價一次,如遇市場行情變化超過15%,經雙方協(xié)商一致,確定同意后另行調價。

            (二、水產品價格按照銷售價格(銷售價格雙方約定) ∶ 的比例分配,即甲方占實際銷售額的. ,乙方占實際銷售額的 。甲方每天將銷售情況匯總并與乙方對賬,雙方簽字后,每月結算一次,一次性結清,不再另作其它任何費用的分攤。(即乙方不負責其它任何費用)

            三、乙方水產品報價每15天一次,凍品每月報價一次,報價單以送達和傳真的形式操作。

            四、甲方在本協(xié)議有效期內可根據自行經營需要向乙方訂貨或以電話:等方式要求乙方送貨等,數(shù)量不限。乙方電話需隨時保持開機狀態(tài)。但甲方需在頭一天報第二天上午或全天需求計劃,當天下午1:30以前報當天晚餐需求計劃。

            五、乙方在提供水產品時,若有水產品出現(xiàn)傷亡但又不影響質量的前提下,甲方有義務協(xié)助解決(減少乙方成本)。若在使用過程中遇顧客投訴質量問題,經過乙方人員認證,確屬水產品的質量問題,由乙方承擔甲方的直接損失。如遇停電或者其他非正常死亡,均按原價與甲方核算。

            六、甲方營業(yè)期間,每 天結貨款一次(即每次以前臺收款數(shù)量為結算方式)。因甲方原因沒有付清乙方貨款,經催告仍未付清時,乙方有權利停止供貨。因甲方沒有付清乙方貨款時,甲方不能自購或者用其他方式采購水產品或者凍品,否則所采購的水產品全屬乙方所有,由此所帶來的一切損失由甲方自行承擔。

            七、甲方對乙方不符合經營要求的有權提出異議,乙方必須及時整改。如遇客人預定酒宴,甲方應及時向乙方報單(品種、規(guī)格、數(shù)量等),乙方須在最快時間內供貨。如甲方延誤報單時間,損失由甲方承擔,如因乙方不能及時供貨而產生的損失由乙方承擔。

            八、本合同甲乙雙方如因一方出現(xiàn)問題不能履行時,須提前一星期通知對方,甲方須付清所有款項。

            九、本合同如遇爭議或未盡事宜雙方協(xié)商解決,并可簽訂補充協(xié)議作為本合同的附件,與原合同具有同等法律效力。如遇一方違約,經協(xié)商不能達成一致意見時,可尋求法律手段解決。

            十、本協(xié)議經雙方簽字(蓋章)試營業(yè)一月后生效,本合同有效期為 年,從 年 月 日至 年 月 日。本協(xié)議一式兩份,由甲乙雙方各執(zhí)一份。

            甲方蓋章(簽字): 乙方蓋章(簽字):

            甲方:乙方:

            年 月 日

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