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小學(xué)學(xué)生假期安全協(xié)議書(shū)
在充滿(mǎn)活力，日益開(kāi)放的今天，協(xié)議的使用頻率呈上升趨勢(shì)，協(xié)議能夠成為雙方當(dāng)事人的合法依據(jù)。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議呢？下面是小編為大家收集的小學(xué)學(xué)生假期安全協(xié)議書(shū)，希望對(duì)大家有所幫助。
小學(xué)學(xué)生假期安全協(xié)議書(shū)1
為保障正常的教學(xué)、工作和生活秩序，加強(qiáng)學(xué)生的安全教育，鑒于部分學(xué)生家長(zhǎng)在校外給學(xué)生租房住宿和租房陪讀的實(shí)際情況，根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》及學(xué)校的有關(guān)規(guī)定，學(xué)校與學(xué)生家長(zhǎng)就在校外租房住宿和租房陪讀簽訂如下安全管理協(xié)議：
1、學(xué)生要求在校外租(借)房住宿屬于家長(zhǎng)(學(xué)生)本人自愿的個(gè)體行為，在校外住宿期間及其往返住宿地與學(xué)校之間路途所發(fā)生的一切危及自身人身安全、財(cái)產(chǎn)安全和危害社會(huì)行為產(chǎn)生的一切后果由家長(zhǎng)(學(xué)生)自己完全承擔(dān)。
2、家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人必須經(jīng)常到孩子租住的地方查看食宿條件和安全管理設(shè)施設(shè)備，查看租住處的生活、學(xué)習(xí)情況，有無(wú)安全隱患，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與房主協(xié)商解決隱患，并要求房主規(guī)范管理。
3、家長(zhǎng)要告知房主及時(shí)清點(diǎn)學(xué)生人數(shù)，發(fā)現(xiàn)未回學(xué)生要及時(shí)與家長(zhǎng)、學(xué)校取得聯(lián)系，一定要按時(shí)開(kāi)鎖好大門(mén)。
4、家長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常對(duì)學(xué)生進(jìn)行法制教育，安全教育和社會(huì)公德教育。住地發(fā)生變更時(shí)需及時(shí)將新地址、聯(lián)系方式通知班主任。
5、凡在校外租(借)房住宿學(xué)生，必須有家長(zhǎng)或房東陪護(hù)，千萬(wàn)不能讓學(xué)生在校外單獨(dú)租房。租住房東和家長(zhǎng)應(yīng)切實(shí)負(fù)擔(dān)起在住宿期間的安全管理責(zé)任，確保不發(fā)生各類(lèi)安全事故。
6、家長(zhǎng)及房東要教給孩子防火、防煤氣中毒、防觸電、防火災(zāi)，防不法侵害、防拐騙等安全知識(shí)與自救方法，。絕對(duì)不允許孩子使用電器(電爐、電熱水器、電熱毯等)、不私拉亂接電線、堅(jiān)決不允許使用蜂窩煤爐取暖等，平時(shí)不點(diǎn)火，不攜帶火機(jī)，不吸煙。家長(zhǎng)(監(jiān)護(hù)人)要協(xié)助房東做好學(xué)生寄宿期間的.疾病防疫等工作。
7、雙休日、節(jié)假日的家校往返必須乘座符合載客交通要求的車(chē)輛，嚴(yán)禁用非客運(yùn)車(chē)輛接送，嚴(yán)禁用無(wú)牌、無(wú)照、無(wú)證的車(chē)輛接送，嚴(yán)禁超載接送。不要讓孩子獨(dú)自行走，必須要有同伴。
8、家長(zhǎng)要告知房主時(shí)刻管理好孩子，堅(jiān)決禁止學(xué)生拿刀等帶有尖銳器具的玩具追打嬉戲，杜絕一切危險(xiǎn)活動(dòng)。
9、家長(zhǎng)要告知房主教育孩子之間要互相幫助，團(tuán)結(jié)友愛(ài)，不搞小團(tuán)體，不打擊報(bào)復(fù)。
10、學(xué)生在外發(fā)生事故或意外，應(yīng)積極與學(xué)校聯(lián)系，以便協(xié)助處理相關(guān)事宜。
本協(xié)議自簽字之日起生效。本協(xié)議一式二份，一份學(xué)校留存，一份學(xué)生及家長(zhǎng)留存。
學(xué)生租(借)住房屋詳細(xì)地址：____________
房主姓名：_________ 房主聯(lián)系電話(huà)：________
小學(xué)學(xué)生假期安全協(xié)議書(shū)2
為了您孩子的健康，為了您家庭的幸福，為了社會(huì)的和諧，學(xué)校要求您的孩子嚴(yán)禁乘坐非客運(yùn)車(chē)輛和超載的車(chē)輛。寧可您耽誤點(diǎn)時(shí)間，辛苦一點(diǎn)，親自接送您的孩子上學(xué)，也不能圖方便一時(shí)而后悔終生。學(xué)生的安全，我們?nèi)巳擞胸?zé)，為了學(xué)生的`身體健康和生命安全，經(jīng)雙方協(xié)商一致，學(xué)校同家長(zhǎng)、學(xué)生特簽訂如下《學(xué)生乘車(chē)安全協(xié)議書(shū)》：
1、家長(zhǎng)要提高安全意識(shí)，對(duì)自己孩子的安全負(fù)責(zé)任。安全工作不可松懈、不能兒戲，也不能有僥幸心理。
2、家長(zhǎng)要教育孩子堅(jiān)決不坐非客運(yùn)車(chē)輛和超載的車(chē)輛。尤其是風(fēng)雨天，絕對(duì)不能乘坐超載的車(chē)輛。學(xué)校要求：如果遇上風(fēng)雨天家長(zhǎng)要親自接送學(xué)生上學(xué)、放學(xué)。
3、家長(zhǎng)要教育孩子遵守交通規(guī)則。乘車(chē)時(shí)，等車(chē)停穩(wěn)后，再上下車(chē)，不爭(zhēng)搶擁擠，同學(xué)之間要相互照顧和謙讓;學(xué)生上學(xué)放學(xué)時(shí)，不要在途中玩耍逗留。
4、希望家長(zhǎng)與學(xué)校密切配合，共同努力，使您的孩子在學(xué)生時(shí)期既幸�？鞓�(lè)，又學(xué)習(xí)進(jìn)步，成為未來(lái)國(guó)家合格的人才。
小學(xué)(簽_) 家長(zhǎng)簽名：
學(xué)生簽名
小學(xué)學(xué)生假期安全協(xié)議書(shū)3
考慮個(gè)別同學(xué)的特殊需要，經(jīng)本人申請(qǐng)、家長(zhǎng)簽字、學(xué)校同意，中午可以離開(kāi)學(xué)�；丶页燥�。為了學(xué)生安全，為明確責(zé)任、避免糾紛，經(jīng)學(xué)校、學(xué)生本人及家長(zhǎng)共同協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。
1、回家吃飯的學(xué)生辦理中午校園出入證，中午持證件可以出入校園，無(wú)證者一律不準(zhǔn)出入校園。
2、離開(kāi)校園的'同學(xué)只允許回家吃飯，不允許到外邊小吃部等地方吃飯。若發(fā)生食品衛(wèi)生相關(guān)意外傷害，一律由家長(zhǎng)和學(xué)生負(fù)責(zé)，學(xué)校沒(méi)有任何責(zé)任。
3、家長(zhǎng)可以到學(xué)校送飯，學(xué)生不需要辦理校園出入證。食品安全由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，出現(xiàn)問(wèn)題與學(xué)校無(wú)關(guān)。
4、學(xué)生不允許吃外賣(mài)的食品，若出現(xiàn)食物中毒等相關(guān)衛(wèi)生事件，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任，由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。
5、學(xué)生憑出入證離開(kāi)校園后到進(jìn)入校園前這一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生一切安全事故都與學(xué)校無(wú)關(guān)，責(zé)任由家長(zhǎng)承擔(dān)，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。(包括交通安全、打架斗毆、綁架勒索等意外傷害等責(zé)任) 6、家長(zhǎng)在本協(xié)議簽字即認(rèn)可本協(xié)議內(nèi)容，協(xié)議即時(shí)生效。
班級(jí)：
申請(qǐng)人：
家長(zhǎng)：
小學(xué)學(xué)生假期安全協(xié)議書(shū)4
學(xué)生安全不僅關(guān)系到學(xué)生個(gè)人的生命安危及前途命運(yùn)，而且關(guān)系到千千萬(wàn)萬(wàn)家庭的幸福和整個(gè)社會(huì)的穩(wěn)定。盡管各級(jí)政府和學(xué)校都十分重視安全工作，但每學(xué)期各地發(fā)生在中小學(xué)生身上的不安全事件卻時(shí)有發(fā)生。學(xué)生在校期間，學(xué)校對(duì)學(xué)生的安全工作高度重視，堅(jiān)持不懈地對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育，因此學(xué)校把不安全事件的`發(fā)生降到了最低程度，最大限度的保證了學(xué)生各方面的安全。春節(jié)已到，寒假在即，為認(rèn)真貫徹執(zhí)行學(xué)校關(guān)于加強(qiáng)假期安全工作的規(guī)定和要求，確保學(xué)生的假期安全，經(jīng)研究決定，學(xué)校與家長(zhǎng)簽定如下協(xié)議：
一、學(xué)校工作及責(zé)任：
1、教育學(xué)生掌握安全常識(shí)，利用校會(huì)、班會(huì)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育，讓學(xué)生掌握交通、衛(wèi)生、防水、防汛、防震、用電、用藥、煤氣、飲食等安全常識(shí)。
2、教育學(xué)生不涉足河、湖、水庫(kù)、機(jī)井、工地、車(chē)間、錄像廳、電子游戲廳等不安全、不適宜場(chǎng)所，不與不良人員交往，防止受騙上當(dāng)，學(xué)會(huì)自我保護(hù)，避免不安全事件的發(fā)生。
3、教育學(xué)生講文明、懂禮貌、守紀(jì)、守法。同學(xué)之間要互相關(guān)心、互相愛(ài)護(hù)，容忍互諒，協(xié)調(diào)解決同學(xué)間的磨擦，嚴(yán)禁打架、斗毆和伺機(jī)報(bào)復(fù)等不良現(xiàn)象發(fā)生。
二、家長(zhǎng)工作及責(zé)任：
依據(jù)(教育法)的有關(guān)規(guī)定，學(xué)生放假期間，家長(zhǎng)屬第一監(jiān)護(hù)人，學(xué)生在假期內(nèi)的一切安全問(wèn)題由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。望家長(zhǎng)認(rèn)真監(jiān)護(hù)自己的孩子，除完成作業(yè)外，要教育孩子做到如下幾點(diǎn)：
1、自覺(jué)遵守交通規(guī)則，注意交通安全，控制自己的外出時(shí)間，保證不出交通意外。
2、禁止到水庫(kù)、池塘、機(jī)井、河流等危險(xiǎn)地方游玩，如滑冰、玩水等。
3、注意用電安全，不私自拆家用電器設(shè)備，不在變壓器、高壓線下玩耍。
4、遵守安全規(guī)則，沒(méi)有家長(zhǎng)陪伴，不得私自結(jié)伙乘車(chē)、乘船外出。
5、注意防水、防火、防觸電，不隨便玩火，正確使用燃?xì)庠睢?/p>
6、遵紀(jì)守法。不與社會(huì)不良人員交往，不參與任何違規(guī)違法活動(dòng)，不參加賭博及封建迷信活動(dòng)等。
7、注意飲食衛(wèi)生，不吃不清潔、變質(zhì)的食物，不亂買(mǎi)零食，防止食物中毒。
8、假期內(nèi)禁止燃放煙花爆竹，以免發(fā)生事故和造成不應(yīng)有的損害、損失等。
9、學(xué)生外出必須經(jīng)家長(zhǎng)同意或由家長(zhǎng)陪伴。
10、在家長(zhǎng)的監(jiān)督指導(dǎo)下，參加一些有教育意義的活動(dòng)。
11、不看內(nèi)容不健康的報(bào)刊、雜志、讀物、影視等，以確保學(xué)生的心理衛(wèi)生、健康。
12、不得以任何理由語(yǔ)罰、心罰、體罰和變相體罰學(xué)生，不得誤導(dǎo)學(xué)生，不得以不良的言行和環(huán)境影響和污染學(xué)生圣潔、純真的心靈，避免對(duì)學(xué)生心理傷害。
以上內(nèi)容條款清晰，責(zé)任明確，學(xué)校、家長(zhǎng)和學(xué)生必須遵守協(xié)議的有關(guān)內(nèi)容，高度重視并加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的安全教育及管理工作，確保孩子在假期內(nèi)不發(fā)生任何不安全事情，并按時(shí)安全返校上課。
班主任簽名：
學(xué)生家長(zhǎng)簽名：
小學(xué)學(xué)生假期安全協(xié)議書(shū)5
本次外出前學(xué)校已對(duì)本人進(jìn)行相關(guān)安全教育，本人鄭重承諾在外出期間嚴(yán)格遵守以下注意事項(xiàng)，規(guī)范言行，嚴(yán)守紀(jì)律。若出現(xiàn)意外事故和傷害，由本人負(fù)責(zé)。
一、嚴(yán)格遵守相關(guān)法律規(guī)定，聽(tīng)從安排，服從管理。
二、加強(qiáng)自我保護(hù)、自我防范意識(shí)，樹(shù)立安全第一的思想。
三、按規(guī)定時(shí)間和地點(diǎn)集體活動(dòng)，不單獨(dú)擅自行動(dòng)，出現(xiàn)意外事件及時(shí)向公安部門(mén)和救援部門(mén)求助。外出活動(dòng)時(shí)，須征得家人同意，保持通訊暢通。
四、不酗酒鬧事、聚眾斗毆和涉足不健康的娛樂(lè)場(chǎng)所，不進(jìn)行攀巖、探險(xiǎn)、游泳等危險(xiǎn)活動(dòng)。
五、注意飲食衛(wèi)生，不飲食過(guò)期、變質(zhì)食品和飲料等，以防疾病發(fā)生。
六、不帶火種進(jìn)山，預(yù)防火災(zāi)發(fā)生。
七、其他未盡事宜，遵照教育部《普通高等學(xué)校學(xué)生安全教育及管理暫行規(guī)定》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》及其他有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
協(xié)議人：
____日期：________年____月____日
小學(xué)學(xué)生假期安全協(xié)議書(shū)6
為確保學(xué)生自行乘車(chē)往返學(xué)校途中安全，防止發(fā)生交通安全事故，根據(jù)上級(jí)部門(mén)安全管理的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)告知家長(zhǎng)的義務(wù)和責(zé)任，并制定如下協(xié)議：
1、家長(zhǎng)要切實(shí)保障學(xué)生不乘不符合安全要求或無(wú)安全保障的車(chē)輛，如“三無(wú)”車(chē)輛(無(wú)駕駛證、無(wú)保險(xiǎn)憑證、無(wú)行駛證);報(bào)廢車(chē)、貨車(chē)、三輪車(chē)、摩托車(chē)、拖拉機(jī)和非法營(yíng)運(yùn)車(chē)上、放學(xué)。
2、學(xué)校要求家長(zhǎng)親自接送孩子上學(xué)、放學(xué)，情況特殊必須乘車(chē)的.，要與所雇車(chē)輛駕駛員雙方簽署安全協(xié)議，如發(fā)生交通安全事故，學(xué)校及教師不承擔(dān)任何責(zé)任。
3、家長(zhǎng)必須對(duì)子女進(jìn)行必要的交通安全知識(shí)教育，使其熟知交通規(guī)則，嚴(yán)格遵守交通秩序。
4、家長(zhǎng)必須向子女講清楚當(dāng)車(chē)輛或駕駛員出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)拒絕乘車(chē)并告知家長(zhǎng)，及時(shí)解決：
�、佟叭裏o(wú)”車(chē)輛(無(wú)駕駛證、無(wú)保險(xiǎn)憑證、無(wú)行駛證);報(bào)廢車(chē)、貨車(chē)、三輪車(chē)、摩托車(chē)、拖拉機(jī)和非法營(yíng)運(yùn)車(chē)。
�、谂R時(shí)司機(jī)代駕。
�、垴{駛員酒后駕駛。
�、荞{駛員未嚴(yán)格按照核定載客人數(shù)載客、超員、超載。
⑤駕駛員存在身體或心理健康等問(wèn)題。
�、揆{駛員沒(méi)有按規(guī)定地點(diǎn)進(jìn)行停放，學(xué)生上下車(chē)及過(guò)馬路時(shí)存在安全隱患。
�、唏{駛員出現(xiàn)超速行駛等交通違法行為。
�、囫{駛員出現(xiàn)其他違反交通法律法規(guī)或存在交通安全隱患的情況。
5、如學(xué)生在此期間發(fā)生交通安全事故，學(xué)校及教師不承擔(dān)任何責(zé)任。
6、本協(xié)議書(shū)自簽訂之日起生效，有效期為一年。請(qǐng)家長(zhǎng)認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，若無(wú)異議并同意接受，請(qǐng)簽字。
學(xué)生姓名
家長(zhǎng)姓名
聯(lián)系電話(huà)
家庭住址
年 月 日
小學(xué)學(xué)生假期安全協(xié)議書(shū)7
甲方：
乙方：
為保障學(xué)生的人身、財(cái)產(chǎn)安全和正當(dāng)權(quán)益，加強(qiáng)學(xué)生安全責(zé)任意識(shí)及安全防范意識(shí)，現(xiàn)就學(xué)生自主實(shí)習(xí)期間的安全事宜達(dá)成以下協(xié)議：
第一條甲方在乙方實(shí)習(xí)之前進(jìn)行細(xì)致、規(guī)范的思想教育和安全紀(jì)律教育。
第二條因乙方違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反公共行為準(zhǔn)則，及乙方自主性的危險(xiǎn)行為造成的傷害事故，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第三條乙方在實(shí)習(xí)期間應(yīng)嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)單位的安全管理制度和操作規(guī)程等相關(guān)規(guī)章制度，服從現(xiàn)場(chǎng)人員的'指揮，不得做與工作無(wú)關(guān)且有安全隱患的活動(dòng)。乙方因不遵守規(guī)定或其他個(gè)人原因造成個(gè)人損失的，由乙方個(gè)人負(fù)責(zé)。
第四條乙方自離校后，每月須按規(guī)定向系反饋實(shí)習(xí)情況。
第五條乙方外出了解社會(huì)、購(gòu)物、逛街等，要注意不要輕信他人，不向他人通報(bào)個(gè)人信息，家庭地址和電話(huà)，不接受陌生人“饋贈(zèng)”的禮品，以免陷入傳銷(xiāo)組織，或陷入其他陷阱。
第六條學(xué)生應(yīng)主動(dòng)、定期與輔導(dǎo)員取得聯(lián)系，記好實(shí)習(xí)日志，定期匯報(bào)實(shí)習(xí)情況，按要求完成。否則，可視為該生教學(xué)實(shí)習(xí)成績(jī)不合格。
第七條乙方自主實(shí)習(xí)必須告知家長(zhǎng)，家長(zhǎng)要加強(qiáng)與乙方的聯(lián)系和安全教育，以確保乙方安全。
第八條乙方應(yīng)注意人身財(cái)產(chǎn)安全，配合實(shí)習(xí)單位做好防火防盜工作;遵守交通規(guī)則，不得無(wú)證駕車(chē);不得擅自到江、河、湖、海等水域游泳;講究飲食衛(wèi)生，預(yù)防疾病傳播。
第九條乙方應(yīng)注意校外住宿安全，人走落鎖關(guān)窗，應(yīng)妥善保管好自身財(cái)物，貴重物品隨身攜帶。大額錢(qián)物存入銀行，要愛(ài)惜公共物品和設(shè)施。
第十條凡違反上述規(guī)定的，造成個(gè)人人身安全事故或經(jīng)濟(jì)損失的，由乙方個(gè)人負(fù)責(zé)，造成集體和國(guó)家損失的，視情節(jié)輕重，根據(jù)有關(guān)規(guī)定處理。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
乙方家長(zhǎng)簽字：
__年_月__日
小學(xué)學(xué)生假期安全協(xié)議書(shū)8
為了加強(qiáng)學(xué)生的教育管理工作，保證周末回家學(xué)生在離校至返校期間的安全，結(jié)合我鄉(xiāng)的具體情況，特簽訂以下安全協(xié)議。
1、學(xué)生在離校之前，老師負(fù)責(zé)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育，督促學(xué)生遵守各項(xiàng)和國(guó)家法規(guī)。
2、學(xué)生周末在校外的安全由學(xué)生家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。學(xué)生在離校期間，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法規(guī)、學(xué)校規(guī)定的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得參加任何破壞國(guó)家安全和損壞國(guó)家利益的活動(dòng)，不得參與、參加任何形式的非法活動(dòng)、迷信及宗教活動(dòng)，如有發(fā)生，班主任將對(duì)當(dāng)事人嚴(yán)肅處理，所造成的一切后果由學(xué)生自己承擔(dān)，校方不承擔(dān)任何責(zé)任。
3、學(xué)生在離校后的居住期間，應(yīng)當(dāng)確保自身的安全，在離、返校途中、家里、娛樂(lè)場(chǎng)所、社會(huì)及社交活動(dòng)等所造成的一切身體傷害和經(jīng)濟(jì)損失，校方不承擔(dān)責(zé)任，由學(xué)生自己承擔(dān)。
4、學(xué)生在校外造成的意外傷害(如交通事故等)，由學(xué)生和肇事者負(fù)責(zé)。
5、因不可抗拒因素(如自然災(zāi)害、地震等)造成學(xué)生的人身傷害，由學(xué)生負(fù)責(zé)。
6、學(xué)生在周五離校回家時(shí)和周日返校時(shí)嚴(yán)禁乘坐三無(wú)車(chē)輛，必須乘坐手續(xù)齊全的公交車(chē)，如無(wú)視學(xué)校規(guī)定私自乘坐三無(wú)車(chē)輛的`學(xué)生，造成的一切責(zé)任，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任，由學(xué)生自己承擔(dān)。私家車(chē)接送孩子的家長(zhǎng)，所造成的一切責(zé)任家長(zhǎng)自負(fù);且嚴(yán)禁帶接其他學(xué)生，否則造成的后果由私家車(chē)家長(zhǎng)負(fù)全責(zé)。
7、學(xué)生每周日晚必須上晚自習(xí)并住校，于周五下午離校，每周五下午到家后須由家長(zhǎng)給班主任打電話(huà)報(bào)平安，并與周日下午15：:00之前返校，周日學(xué)生返校時(shí)家長(zhǎng)必須提前打電話(huà)向班主任告明自己孩子幾點(diǎn)出發(fā)，已向?qū)W校返回。每周五下午學(xué)校放學(xué)后，學(xué)校負(fù)責(zé)把學(xué)生送出學(xué)校大門(mén)到街道處(即學(xué)校門(mén)口50米處的省級(jí)公路)。其余路段造成的后果學(xué)生自己承擔(dān)。
8、本協(xié)議一式兩份，由學(xué)生家長(zhǎng)持一份，班主任持一份。
9、本協(xié)議自學(xué)生家長(zhǎng)和班主任雙方簽字之日起生效，有效期為 年 月 日至本學(xué)期結(jié)束。
學(xué)生簽字：
年級(jí)
日期： 年 月 日
學(xué)生家長(zhǎng)(監(jiān)護(hù)人)簽字：
日期： 年 月 日
家長(zhǎng)詳細(xì)地址：
家長(zhǎng)聯(lián)系電話(huà)：
班主任(簽字)：
日期： 年 月 日
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