- 相關(guān)推薦
寫字樓承租協(xié)議
在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，人們運(yùn)用到協(xié)議的場(chǎng)合不斷增多，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。相信很多朋友都對(duì)擬協(xié)議感到非常苦惱吧，下面是小編精心整理的寫字樓承租協(xié)議，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
寫字樓承租協(xié)議1
委托方： （以下簡(jiǎn)稱甲方） 法定代表人： 代理人： 地址： 電話：
代理方： （以下簡(jiǎn)稱乙方） 代理人： 地址： 電話：
甲、 乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方委托乙方代理尋找物業(yè)事宜，訂立本協(xié)議。
第1條 基本要求
區(qū)域： 面積：__ ____________ 辦公人數(shù)：_________租期：________租金：__________付款方式：______________ 其他需求： ______________________________________________________________
第2條 甲方權(quán)利與義務(wù)
2.1 甲方有權(quán)自主確定是否租賃標(biāo)的的條件；
2.2 甲方承諾不私下同乙方介紹之業(yè)主接洽、交易（包括乙方書面推薦及現(xiàn)場(chǎng)帶看）；
2.3 甲方應(yīng)及時(shí)在乙方提交的《標(biāo)的視察確認(rèn)》上簽章確認(rèn)。
第3條 乙方權(quán)利及義務(wù)
3.1 乙方須利用自己銷售網(wǎng)絡(luò)積極尋找標(biāo)的，跟進(jìn)并促成交易；
3.2 乙方有義務(wù)帶領(lǐng)甲方視察標(biāo)的，并向甲方提供業(yè)主的意向、條件。
第4條 酬金
4.1 乙方將根據(jù)行業(yè)慣例，從提供物業(yè)方收取服務(wù)費(fèi)用。
第5條 違約責(zé)任
5.1 如果甲方有不履行協(xié)議義務(wù)的情形，應(yīng)向乙方給付違約金，違約金金額為相當(dāng)于私自成交標(biāo)的月租金的兩倍。
第6條 爭(zhēng)議的解決
6.1 甲、乙雙方在履行本協(xié)議中如發(fā)生爭(zhēng)議，首先由甲、乙雙方協(xié)商或者通過調(diào)解解決，如雙方協(xié)商或調(diào)解不成，則在乙方所在地法院以起訴方式解決。
第7條 協(xié)議的生效、解除和終止
7.1 本協(xié)議由甲、乙雙方簽字或加蓋公章后發(fā)生法律效力至____________________止；
7.2 本協(xié)議中止/終止后，雙方應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則，根據(jù)交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。
7.3 在下列情形中，雙方均可提前解除協(xié)議：
�。�1） 因不可抗力致使無法實(shí)現(xiàn)協(xié)議目的；
�。�2） 甲方已通過其他渠道（非乙方提供標(biāo)的`）選擇合適辦公地址；
�。�3） 一方延遲履行協(xié)議義務(wù)或有其他違約行為，致使不能實(shí)現(xiàn)協(xié)議目的。
第8條 附件
8.1 雙方確立確認(rèn)書制度。凡乙方代領(lǐng)甲方視察標(biāo)的前，均向甲方傳真一份《標(biāo)的視察確認(rèn)》或在甲方視察標(biāo)的同時(shí)出具《標(biāo)的視察確認(rèn)》，甲方應(yīng)在《標(biāo)的視察確認(rèn)》上簽章，視為乙方的業(yè)績(jī)，乙方須跟進(jìn)促成交易，《標(biāo)的視察確認(rèn)》為本協(xié)議合理附件。
甲方： 乙方：
法定代表人： 代理人： （代理人）
簽約日期： 簽約日期：
寫字樓承租協(xié)議2
甲方：___________________
本人姓名：___________
職務(wù)：________性別：________
地址：_________________________
郵碼：________電話：________
乙方：___________________
本人姓名：___________
職務(wù)：________性別：________
地址：_________________________
郵碼：________電話：________
根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，甲乙雙方就下列房屋的租賃達(dá)成如下協(xié)議：
第一條房屋基本情況
甲方房屋坐落于___;位于第____層，共___，房屋結(jié)構(gòu)為____，建筑面積____平方米;該房屋所占地土地使用權(quán)以方式取得。
第二條房屋用途
該房屋用途為___。除雙方另有約定外，乙方不得任意改變房屋用途。
第三條租賃期限
租賃期限自____年____月____日至____年____月____日止。
第四條租金
該房屋月租金為____元整。
租賃期間，如遇到國(guó)家有關(guān)政策調(diào)整，則按新政策規(guī)定調(diào)整租金標(biāo)準(zhǔn);除此之外，出租方不得以任何理由任意調(diào)整租金。
第五條付款方式
乙方應(yīng)于本合同生效之日向甲方支付定金____元整。租金按結(jié)算，由乙方于每的第____個(gè)月的____日交付給甲方。
第六條交付房屋期限
甲方應(yīng)于本合同生效之日起____日內(nèi)，將該房屋交付給乙方。
第七條甲方對(duì)房屋產(chǎn)權(quán)的承諾
甲方保證在交易時(shí)該房屋沒有產(chǎn)權(quán)糾紛;除補(bǔ)充協(xié)議另有約定外，有關(guān)按揭、抵押債務(wù)、稅項(xiàng)及租金等，甲方均在交付房前辦妥。交易后如有上述未清事項(xiàng)，由甲方承擔(dān)全部責(zé)任，由此給乙方造成經(jīng)濟(jì)損失的，由甲方負(fù)責(zé)賠償。
第八條維修養(yǎng)護(hù)責(zé)任
租賃期間，甲方對(duì)房屋及其附著設(shè)施每隔____年檢查、修繕一次，乙方應(yīng)予積極協(xié)助。不得阻撓施工。
正常的房屋大修修理費(fèi)用由____方承擔(dān);日常的房屋維修費(fèi)用由____方承擔(dān)。
因乙方管理使用不善造成房屋及其相連設(shè)備的損失和維修費(fèi)用，由乙方承擔(dān)并負(fù)責(zé)賠償損失。
租賃期間，防火安全，門前三包，綜合治理及安全、保衛(wèi)等工作，乙方應(yīng)執(zhí)行當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門規(guī)定并承擔(dān)全部責(zé)任和服從甲方監(jiān)督檢查。
第九條關(guān)于裝修和改變房屋結(jié)構(gòu)的約定
乙方不得隨意損壞房屋設(shè)施，如需改變房屋的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和裝修或設(shè)置對(duì)房屋結(jié)構(gòu)影響的設(shè)備，需經(jīng)征得甲方書面同意，投資由乙方自理，退租時(shí)，除另有約定外，甲方有權(quán)要求乙方按原狀恢復(fù)或向甲方交納恢復(fù)工程所需費(fèi)用。
第十條關(guān)于房屋租賃期間的有關(guān)費(fèi)用
在房屋租賃期間，以下費(fèi)用由乙方支付，并由乙方承擔(dān)延期付款的違約責(zé)任：
1.水、電費(fèi);
2.煤氣費(fèi);
3.供暖費(fèi);
4.物業(yè)管理費(fèi)。
在租賃期，如果發(fā)生政府有關(guān)部門征收本合同未列出項(xiàng)目但與使用該房屋有關(guān)的費(fèi)用，均由乙方支付。
第十一條租賃期滿
租賃期滿后，本合同即終止，屆時(shí)乙方須將房屋退還甲方。如乙方要求繼續(xù)租賃，則須提前____個(gè)月書面向甲方提出，甲方在合同期滿前____個(gè)月內(nèi)向乙方正式書面答復(fù)，如同意繼續(xù)租賃，則續(xù)簽租賃合同。
第十二條因乙方責(zé)任終止合同的約定
乙方有下列情形之一的'，甲方可終止合同并收回房屋，造成甲方損失，由乙方負(fù)責(zé)賠償：
1.擅自將承租的房屋轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借他人或擅自調(diào)換使用;
2.擅自拆改承租房屋結(jié)構(gòu)或改變承租房屋用途;
3.欠租金累計(jì)達(dá)____個(gè)月;
4.無正當(dāng)理由閑置達(dá)____個(gè)月;
5.利用承租房屋進(jìn)行違法活動(dòng);
6.故意損壞承租房屋。
第十三條提前終止合同
租賃期間，任何一方提出終止合同，需提前半年書面通知對(duì)方，經(jīng)雙方協(xié)商后簽訂終止合同書，在終止合同書生效前，本合同仍有效。
如因國(guó)家建設(shè)、不可抗力因素或出現(xiàn)本合同第十條規(guī)定的情形，甲方必須終止合同時(shí)，一般應(yīng)提前三個(gè)月書面通知乙方。乙方的經(jīng)濟(jì)損失甲方不予補(bǔ)償。
第十四條登記備案的約定
自本合同生效之日起____日內(nèi)，甲、乙雙方持本合同及有關(guān)證明文件向____申請(qǐng)登記備案。
第十五條違約責(zé)任
租賃期間雙方必須信守合同，任何一方違反本合同的規(guī)定，須按年度向?qū)Ψ浇患{年度租金的____%向乙方加收滯納金。
第十六條因不可抗力原因?qū)е略摲课輾p和造成損失的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。
第十七條本合同未盡事項(xiàng)，由甲、乙雙方另行議定，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。
第十八條甲、乙一方或雙方為境外組織或個(gè)人的，本合同應(yīng)經(jīng)該房屋所在地公證機(jī)關(guān)公證。
第十九條本合同在履行中發(fā)生爭(zhēng)議，由甲、乙雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí)，甲、乙雙方同意按項(xiàng)解決由____仲裁委員會(huì)仲裁。向____人民法院起訴。
第二十條本合同，一式____份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，均具有同等效力。
甲方：____________甲方代理人：____________
____年____月____日
乙方：____________乙方代理人：____________
____年____月____日
寫字樓承租協(xié)議3
甲方(出租人)：____________
身份證號(hào)碼：________
聯(lián)系電話：_________
乙方(承租人)：____________
身份證號(hào)碼：________
聯(lián)系電話：_________
根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，就乙方承租甲方可依法出租的房屋事宜，訂立本合同。
第一條出租房屋情況和租賃用途
1-1甲方將座落在本市________________路_________________室(部位)________的居住房屋(簡(jiǎn)稱該房屋)出租給乙方。
該房屋為________平方米。
簽訂本合同前，甲方已向乙方出示了該房屋的下列權(quán)屬證明：____________，并告知乙方該房屋在訂立本合同前設(shè)定抵押。
1-2乙方向甲方承諾，承租該房屋用作居住使用，并在租賃期間嚴(yán)格遵守國(guó)家和本市的有關(guān)居住房屋租賃和使用、物業(yè)管理規(guī)定，以及該房屋所在物業(yè)管理區(qū)域的管理規(guī)約或臨時(shí)管理規(guī)約。
1-3租賃期間，乙方可使用的該房屋公用或合用部位的使用范圍，現(xiàn)有的裝修、附屬設(shè)施、設(shè)備狀況以及需約定的有關(guān)事項(xiàng)，由甲、乙雙方在本合同附件中加以列明，作為甲方交付該房屋和本合同終止時(shí)乙方返還該房屋的驗(yàn)收依據(jù)。
第二條交付日期和租賃期限
2-1甲、乙雙方約定，該房屋租賃期限自_______年____月____日起至_______年____月____日止。
2-2雙方同意，甲方于_______年____月____日前將該房屋交付給乙方，由乙方進(jìn)行驗(yàn)收。
逾期交付的，每逾期一日，則甲方需向乙方支付_______元違約金。
第三條租金及支付方式
3-1甲、乙雙方約定，在上述租賃期限內(nèi)，該房屋月租金為(_____幣，下同)_______元(大寫：____________________________)。
3-2甲、乙雙方約定，在租賃期限內(nèi)，未經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方不得擅自調(diào)整租金標(biāo)準(zhǔn)。
3-3乙方應(yīng)于向甲方支付該房屋的月租金。
逾期支付的，每逾期一日，則乙方需向甲方支付_______元違約金。
3-4乙方支付租金的方式：_______________________________
___________________________________________________________。
第四條保證金和其他費(fèi)用
4-1甲、乙雙方約定，甲方交付該房屋時(shí)，乙方應(yīng)向甲方支付房屋租賃保證金，保證金為_____個(gè)月的租金，即___________元。
甲方收取保證金后，應(yīng)向乙方開具收款憑證。
本合同終止時(shí)，甲方收取的房屋租賃保證金除用以抵充本合同約定由乙方承擔(dān)但還未交納的費(fèi)用外，剩余款項(xiàng)應(yīng)在房屋返還時(shí)返還乙方。
4-2租賃期間，該房屋所發(fā)生的水、電、氣、通信、空調(diào)、有線電視、_______、_______費(fèi)用由承擔(dān)，其中應(yīng)由分擔(dān)的，具體的費(fèi)用分擔(dān)比例或金額，由甲乙雙方在合同補(bǔ)充條款中約定。
除上述費(fèi)用外，其他費(fèi)用均由承擔(dān)。
第五條房屋使用要求和維修責(zé)任
5-1租賃期間，乙方發(fā)現(xiàn)該房屋及本合同附件中列明的附屬設(shè)施、設(shè)備有損壞或故障時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知甲方修復(fù)；甲方應(yīng)在接到乙方通知后的_____日內(nèi)進(jìn)行維修或委托乙方進(jìn)行維修。
甲方逾期不維修、也不委托乙方進(jìn)行維修的，乙方可代為維修，費(fèi)用由甲方承擔(dān)。
5-2租賃期間，乙方應(yīng)合理使用并愛護(hù)該房屋及其附屬設(shè)施、設(shè)備，因乙方使用不當(dāng)或不合理使用，致使該房屋及其附屬設(shè)施、設(shè)備損壞或發(fā)生故障的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)修復(fù)。
乙方不維修的，甲方可代為維修，費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
5-3租賃期間，甲方應(yīng)定期對(duì)該房屋進(jìn)行檢查、養(yǎng)護(hù)，保證該房屋及其附屬設(shè)施、設(shè)備處于正常的可使用和安全的狀態(tài)。
甲方應(yīng)在檢查養(yǎng)護(hù)前_____日通知乙方。
檢查養(yǎng)護(hù)時(shí)，乙方應(yīng)予以配合。
甲方應(yīng)減少對(duì)乙方使用該房屋的影響。
5-4乙方需裝修或者增設(shè)附屬設(shè)施和設(shè)備的，應(yīng)在簽訂本合同時(shí)，在本合同附件中約定；如在本合同附件中未約定的，則應(yīng)事先征得甲方的書面同意。
按規(guī)定須向有關(guān)部門報(bào)批的，則應(yīng)由報(bào)請(qǐng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行。
乙方另需裝修或者增設(shè)的附屬設(shè)施和設(shè)備的歸屬、維修責(zé)任及合同終止后的'處置，由甲、乙雙方在本合同附件中約定。
第六條轉(zhuǎn)租、承租權(quán)轉(zhuǎn)讓和交換
6-1租賃期間，乙方將該房屋部分或全部轉(zhuǎn)租給他人，應(yīng)事先征得甲方的書面同意，并符合國(guó)家和本市有關(guān)房屋租賃的規(guī)定。
乙方轉(zhuǎn)租該房屋的，應(yīng)與次承租人訂立書面的轉(zhuǎn)租合同。
6-2租賃期間，未事先征得甲方書面同意，乙方不得將該房屋轉(zhuǎn)讓給他人承租或與他人承租的居住房屋進(jìn)行交換。
第七條抵押和出售
7-1租賃期間，甲方需抵押該房屋的，應(yīng)當(dāng)在抵押前書面告知乙方，并向乙方承諾該房屋抵押后當(dāng)事人協(xié)議處分該房屋前______日書面征詢乙方購(gòu)買該房屋的意見。
乙方明確表示購(gòu)買該房屋的，在同等條件下享有優(yōu)先購(gòu)買權(quán)。
7-2租賃期間，甲方需出售該房屋的，應(yīng)提前個(gè)月書面告知乙方，乙方在同等條件下享有優(yōu)先購(gòu)買權(quán)。
乙方在收到甲方書面告知日內(nèi)未明確表示購(gòu)買的，即為放棄優(yōu)先購(gòu)買權(quán)。
乙方放棄優(yōu)先購(gòu)買權(quán)的，甲方應(yīng)與受讓方在出售合同中約定，由受讓方繼續(xù)履行租賃合同。
轉(zhuǎn)讓前需實(shí)地看房的，甲方應(yīng)與乙方進(jìn)行協(xié)商，未經(jīng)協(xié)商一致的，乙方可以拒絕。
第八條續(xù)租
8-1甲、乙雙方約定，該房屋租賃期滿甲方不再繼續(xù)出租的，應(yīng)于租期屆滿前個(gè)月書面通知乙方。
逾期未書面通知的，本合同租期屆滿后繼續(xù)有效，但租賃期限為不定期。
8-2甲、乙雙方同意，本合同轉(zhuǎn)為不定期合同后，甲方提出解除合同的，應(yīng)自書面通知乙方之日起，給予乙方個(gè)月的寬限期。
寬限期限內(nèi)，乙方應(yīng)按本合同的約定，向甲方支付該房屋的租金以及由乙方承擔(dān)的其他費(fèi)用。
第九條房屋返還
9-1除甲方同意乙方續(xù)租外，乙方應(yīng)在本合同的租期屆滿后_____日內(nèi)返還該房屋；如本合同轉(zhuǎn)為不定期合同的，乙方應(yīng)在本合同約定的寬限期屆滿后_____日內(nèi)返還該房屋。
9-2乙方未經(jīng)甲方書面同意逾期返還該房屋的，每逾期一日，乙方應(yīng)按______元/日向甲方支付違約金。
9-3除本合同附件另有約定外，乙方返還該房屋時(shí)，該房屋及其裝修、附屬設(shè)施和設(shè)備應(yīng)當(dāng)符合正常使用后的狀態(tài)。
經(jīng)甲方書面驗(yàn)收認(rèn)可后，相互結(jié)清各自應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的費(fèi)用。
第十條解除本合同的條件
10-1甲、乙雙方同意在租賃期內(nèi)，有下列情形之一的，本合同解除：
(一)該房屋因公共利益需要被依法征收的；
(二)該房屋因不可抗力原因毀損、滅失，致使乙方不能正常使用的；
(三)簽訂本合同時(shí)，甲方已告知乙方該房屋已設(shè)定抵押，租賃期間被處分的；
(四)___________________________________________________。
10-2甲、乙雙方同意，甲方有下列情形之一的，乙方可書面通知甲方解除本合同，并有權(quán)要求甲方賠償損失。
(一)甲方未按合同約定按時(shí)交付該房屋，經(jīng)乙方書面催告后___日內(nèi)仍未交付的；
(二)甲方交付的該房屋不符合本合同約定或存在重大質(zhì)量缺陷，致使乙方不能正常使用的；
(三)___________________________________________________。
10-3甲、乙雙方同意，乙方有下列情形之一的，甲方可書面通知乙方解除本合同，并有權(quán)要求乙方賠償損失。
(一)乙方擅自改變房屋居住用途的；
(二)因乙方原因造成房屋結(jié)構(gòu)損壞的；
(三)乙方擅自轉(zhuǎn)租該房屋、轉(zhuǎn)讓該房屋承租權(quán)或與他人交換各自承租的房屋的；
(四)乙方擅自增加居住使用人，且人均居住面積低于本市規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的；
(五)乙方利用承租的居住房屋從事違法違規(guī)活動(dòng)的；
(六)乙方逾期不支付租金累計(jì)超過____月的；
(七)乙方欠繳應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用累計(jì)超過元的；
(八)__________________________________________________。
第十一條合同登記備案
11-1本合同自雙方生效。
自合同生效之日起30日內(nèi)，甲、乙雙方到該房屋所在地的社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心辦理房屋租賃合同登記備案。
11-2本合同登記備案后，凡登記備案內(nèi)容發(fā)生變化、續(xù)租或者租賃關(guān)系終止的，雙方應(yīng)按規(guī)定向原受理機(jī)構(gòu)辦理變更、延續(xù)或注銷手續(xù)。
11-3因租賃當(dāng)事人一方未配合，致使另一方無法辦理房屋租賃合同登記備案或變更、延續(xù)、注銷手續(xù)的，造成的法律糾紛和經(jīng)濟(jì)損失，均應(yīng)由未配合辦理的一方承擔(dān)。
第十二條違約責(zé)任
12-1該房屋交付驗(yàn)收時(shí)，現(xiàn)有的裝修、附屬設(shè)施、設(shè)備存在缺陷，影響乙方正常使用的，甲方應(yīng)自交付之日起的____日內(nèi)進(jìn)行修復(fù)。
逾期不修復(fù)的，甲方同意減少該房屋的租金并變更相關(guān)條款和附件內(nèi)容。
12-2甲方未在本合同中告知乙方，該房屋出租前已抵押，造成乙方損失的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。
12-3租賃期間，甲方不及時(shí)履行本合同約定的維修、養(yǎng)護(hù)責(zé)任，致使房屋及其附屬設(shè)施、設(shè)備損壞，造成乙方財(cái)產(chǎn)損失或人身傷害的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
12-4乙方未征得甲方書面同意或者超出甲方書面同意的范圍擅自裝修房屋或者增設(shè)附屬設(shè)施的，甲方可以要求乙方。
12-5租賃期間，非本合同約定的情況，甲方提前解除合同，應(yīng)與乙方協(xié)商一致，并按提前收回天數(shù)的租金的____倍向乙方支付違約金。
若違約金不足抵付乙方損失的，甲方還應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。
未與乙方協(xié)商一致的，甲方不得提前收回該房屋。
12-6租賃期間，非本合同約定的情況，乙方中途擅自退租的，乙方應(yīng)按提前退租天數(shù)的租金的____倍向甲方支付違約金。
若違約金不足抵付甲方損失的，乙方還應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。
第十三條解決爭(zhēng)議的方式
13-1本合同由中華人民共和國(guó)法律、法規(guī)管轄。
13-2雙方在履行本合同過程中若發(fā)生爭(zhēng)議的，甲、乙雙方可協(xié)商解決或者向人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，也可選擇下列第____種方式解決：
(一)提交上海仲裁委員會(huì)仲裁；
(二)依法向人民法院提起訴訟。
第十四條其他條款
14-1本合同未盡事宜，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，可訂立補(bǔ)充條款。
本合同補(bǔ)充條款及附件為本合同不可分割的一部分。
14-3甲方聯(lián)系地址：_______________________，郵編：_______；乙方聯(lián)系地址：_______________________，郵編：_______。
甲、乙雙方向前述對(duì)方聯(lián)系地址以掛號(hào)信方式郵寄法律文書的，即視為法律文書已經(jīng)通知并送達(dá)對(duì)方。
14-4本合同連同附件一式____份。
其中：甲、乙雙方各持一份，__________________________、_____________________________各一份，均具有同等效力。
甲方(名稱或名字)：乙方(名稱或名字)：____________
甲方蓋章：_________乙方蓋章：____
日期：_____年_____月_____日