學(xué)生住宿申請(qǐng)書
在當(dāng)今社會(huì)生活中，申請(qǐng)書在生活中的使用越來越廣泛，請(qǐng)注意不同的對(duì)象有不同的申請(qǐng)書。那么申請(qǐng)書應(yīng)該怎么寫才合適呢？以下是小編精心整理的學(xué)生住宿申請(qǐng)書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
學(xué)生住宿申請(qǐng)書1
尊敬的老師領(lǐng)導(dǎo)：
你們好，我是來自xx班xx學(xué)生，我希望可以在這個(gè)學(xué)期申請(qǐng)住宿，開始寢室生活，我會(huì)遵守各項(xiàng)寢室規(guī)定，按時(shí)出操，保持寢室衛(wèi)生，折疊被褥，按時(shí)歸寢，自覺接受老師同學(xué)的監(jiān)督，因家里離學(xué)校遠(yuǎn)，而且現(xiàn)在的`天氣又熱(天冷)，來回較難，為了能夠安心在學(xué)校讀書，不影響學(xué)習(xí)成績(jī)，住校是培養(yǎng)自己真正獨(dú)立的第一步，有助于培養(yǎng)自己生活上的自理能力和獨(dú)立解決問題的能力，學(xué)校是一個(gè)大家庭，在住校期間，能增加和同學(xué)接觸的時(shí)間，避免讓自已產(chǎn)生孤獨(dú)的念頭，培養(yǎng)怎樣融入集體，和大家和睦相處的能力。住校能夠有效地鍛煉自己當(dāng)家理財(cái)?shù)哪芰Α?/p>
鑒于以上幾點(diǎn)理由，我希望校長(zhǎng)能夠同意我的住校申請(qǐng)，望老師領(lǐng)導(dǎo)可以批準(zhǔn)。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
xx年xx月xx日
學(xué)生住宿申請(qǐng)書2
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：
我是本校xx級(jí)xx班學(xué)生xx，性別xx，家住鄉(xiāng)xx村xx社，家庭距離學(xué)校約xx公里，目前長(zhǎng)年居住在家中的親人有：xx。因我家距學(xué)校較遠(yuǎn)，每天上下學(xué)耽誤時(shí)間多且途中沒有安全保障；
回家后，家中親人無法輔導(dǎo)學(xué)習(xí)，生活上我基本是自己照顧自己，也得不到心理疏導(dǎo)，留守兒童的特點(diǎn)在我身上十分突出。鑒于這些特殊的.情況，經(jīng)與家人慎重商議并得到親人的同意，我決定申請(qǐng)20xx年xx季學(xué)期在學(xué)校住校學(xué)習(xí)生活，并保證向家長(zhǎng)宣傳學(xué)校各項(xiàng)管理制度，尤其認(rèn)真宣傳學(xué)校關(guān)于住校生的管理制度和學(xué)生宿舍(食堂)管理制度。本人也保證謹(jǐn)慎遵守這些制度，并和家人一起自愿承擔(dān)本人因故意違反學(xué)校各項(xiàng)制度(紀(jì)律)造成事故的責(zé)任。
特此申請(qǐng)！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
學(xué)生住宿申請(qǐng)書3
尊敬的老師領(lǐng)導(dǎo)：
你們好，我是來自xx班xx學(xué)生，我希望可以在這個(gè)學(xué)期申請(qǐng)住宿，開始寢室生活，我會(huì)遵守各項(xiàng)寢室規(guī)定，按時(shí)出操，保持寢室衛(wèi)生，折疊被褥，按時(shí)歸寢，自覺接受老師同學(xué)的監(jiān)督，因家里離學(xué)校遠(yuǎn)，而且現(xiàn)在的天氣又熱（天冷），來回較難，為了能夠安心在學(xué)校讀書，不影響學(xué)習(xí)成績(jī)，住校是培養(yǎng)自己真正獨(dú)立的.第一步，有助于培養(yǎng)自己生活上的自理能力和獨(dú)立解決問題的能力，學(xué)校是一個(gè)大家庭，在住校期間，能增加和同學(xué)接觸的時(shí)間，避免讓自已產(chǎn)生孤獨(dú)的念頭，培養(yǎng)怎樣融入集體，和大家和睦相處的能力。住校能夠有效地鍛煉自己當(dāng)家理財(cái)?shù)哪芰Α?/p>
鑒于以上幾點(diǎn)理由，我希望校長(zhǎng)能夠同意我的住校申請(qǐng)，望老師領(lǐng)導(dǎo)可以批準(zhǔn)，感謝。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
日期：20xx年xx月xx日
學(xué)生住宿申請(qǐng)書4
尊敬的系領(lǐng)導(dǎo)、老師：
我是xxxxxxxx級(jí)xxxxxxxx專業(yè)xx班xxx，學(xué)號(hào)為xxxx。目前我已經(jīng)與xxxxx單位，有了就業(yè)意向，正在企業(yè)實(shí)習(xí)（附打工表一份或已簽三方協(xié)議）由于工作需要，用人單位要求我于xxxxxxxx年xxxx月xxxx日開始工作實(shí)習(xí)，并申請(qǐng)不住校。我保證在實(shí)習(xí)期間按照指導(dǎo)老師安排按時(shí)參加輔導(dǎo)，結(jié)束時(shí)按時(shí)提交相關(guān)實(shí)習(xí)材料且完成畢業(yè)設(shè)計(jì)，如由個(gè)人原因延誤畢業(yè)設(shè)計(jì)見導(dǎo)師，愿服從學(xué)院規(guī)定，延期答辯，并承諾往返路途中注意人身安全，若出現(xiàn)一切問題由本人負(fù)責(zé)，與學(xué)院無關(guān)。
申請(qǐng)人：聯(lián)系電話：
家長(zhǎng)簽字：聯(lián)系電話：
xxxxxxxx年xxxx月xxxx日
學(xué)生住宿申請(qǐng)書5
尊敬的.校領(lǐng)導(dǎo)：
您好
很高興到貴校讀書!由于我家離學(xué)校比較遠(yuǎn)，現(xiàn)申請(qǐng)?jiān)试S我在學(xué)校住宿。我保證將尊重學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)定，做一個(gè)合格的住校生!
請(qǐng)您批準(zhǔn)!
此致
敬禮!
學(xué)生：
20xx年xx月xx日
學(xué)生住宿申請(qǐng)書6
尊敬的主任：
您好！
我是xx年級(jí)xx班的學(xué)生xxx。我申請(qǐng)住校。
我家住在xx區(qū)，由于距校路途很遠(yuǎn)，且公交車所經(jīng)過的路線正好是xx等城中心區(qū)最擁堵的.路段，現(xiàn)每天上下學(xué)路上所花費(fèi)的時(shí)間總共將近3個(gè)小時(shí)。尤其是冬天，如果本身放學(xué)不早再趕上有活動(dòng)，出校門天都黑了，到家吃過飯后，余下寫作業(yè)和補(bǔ)充知識(shí)的時(shí)間就非常有限。如果因此長(zhǎng)期晚睡早起，睡眠不足，會(huì)使聽課效率大大降低，這并不是我所希望的。想坐地鐵，但兩頭又都?jí)虿恢�，皆需換乘公交車。
隨著進(jìn)入高中，學(xué)習(xí)會(huì)越來越緊張，時(shí)間也更寶貴了，真不想把時(shí)間白白浪費(fèi)在上下學(xué)途中擁擠的路上。
如能批準(zhǔn)我住宿，我將可以節(jié)約更多的路途時(shí)間，以用更加飽滿的精神，全身心地投入到各項(xiàng)學(xué)習(xí)當(dāng)中去。望您批準(zhǔn)為盼！謝謝您。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
學(xué)生住宿申請(qǐng)書7
尊敬的縣教育局領(lǐng)導(dǎo):
隨著我校發(fā)展的需要，留宿學(xué)生逐漸增多,學(xué)生床位顯得太少。門窗都已嚴(yán)重老化;寢室離廁所太遠(yuǎn);這些簡(jiǎn)陋和落后的寢室面貌給學(xué)校工作帶來很大的工作難度，也給學(xué)生在校生活埋下諸多安全隱患。學(xué)生生活條件差，影響學(xué)習(xí)效果，影響身心發(fā)展;學(xué)校管理憂心重重，隨著學(xué)生人口的`趨勢(shì)上升，我校的住宿生還將不斷增加，這種難度還將不斷加大。所以急需進(jìn)行學(xué)生寢室改造工程。
這一改造工程包括四個(gè)部分：
1、 改造原學(xué)生宿舍中的下水管道
人工工資：16元/米，施工報(bào)價(jià)：80元/米，總長(zhǎng)度：300米。需人民幣：24000元;室內(nèi)聚炳烯給水管安裝：dn25，27.365元/m;長(zhǎng)度約360米：10080元;其它設(shè)施：XX元。預(yù)計(jì)工程需36080元。
2、衛(wèi)生設(shè)施改造，原設(shè)計(jì)無化糞池�，F(xiàn)需建一個(gè)15立方米的化糞池。
人工遷土方600元。水泥沙漿砌磚：4800元;鋼筋混泥土蓋面，2600元;需架設(shè)管道：80元/米×40=3200元。預(yù)算需人民幣11200元。
3、 床位添置。265×380=100700元。
4、 門窗改造。45個(gè)學(xué)生寢室(每個(gè)兩個(gè)窗)，窗90扇，每扇3平方米，540元/扇，需資金48600元;門45扇，鐵皮包門含材料每扇造價(jià)：200元，計(jì)9000元;小計(jì)：57600元。
以上總造價(jià)共需資金205580元。
在我校負(fù)債累累又無資金來源的情況下，我們特申請(qǐng)教育局領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真考慮我校的實(shí)際情況，給我校的宿舍改造工程予以立項(xiàng)，解決改造資金，請(qǐng)求給以大力幫助，切實(shí)解決我校的實(shí)際問題，給我校學(xué)生一個(gè)安定祥和、繁榮發(fā)展的學(xué)習(xí)環(huán)境。
申請(qǐng)學(xué)校：xxx
申請(qǐng)日期：年月日
學(xué)生住宿申請(qǐng)書8
尊敬的班主任xxxx老師：
我是xxxx班的xxxxxxxx同學(xué)，性別：xxxx，學(xué)號(hào)為xxxxxxxx，身份證號(hào)為xxxxxxxxxxxxxxxx，寢室號(hào)為xxxxxxxxxxxx，家庭住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
為xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。xxxx因xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx，經(jīng)班主任與家長(zhǎng)xxxx聯(lián)系，同意申請(qǐng)xxx 我申請(qǐng)留校時(shí)間為：xxxxxxxxxxxx至xxxxxxxxxxxx。
在此期間，我保證：
1、嚴(yán)格遵守《寒、暑假期學(xué)生宿舍管理規(guī)定》。
2、嚴(yán)格遵守學(xué)校其他規(guī)定、服從統(tǒng)一管理，并在留校期間對(duì)自己的人身安全交通安全負(fù)責(zé)，造成后果由個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。
3、與家長(zhǎng)、班主任、班委保持不間斷的.聯(lián)系。
請(qǐng)學(xué)院部批準(zhǔn)，謝謝！
申請(qǐng)人簽字：xxxxxxxx
日期：xxxxxxxx
學(xué)生住宿申請(qǐng)書9
為了更好的加強(qiáng)學(xué)校的`管理，進(jìn)一步完善我校住宿管理制度，凡要住宿的學(xué)生須先提出申請(qǐng)，班主任同意，學(xué)校審核后方可住宿學(xué)校。
一、學(xué)生申請(qǐng)住宿前，應(yīng)先了解宿舍管理制度，住宿期間有義務(wù)及責(zé)任遵守宿舍相關(guān)規(guī)定，并參與宿舍各項(xiàng)活動(dòng)，周一至周四晚不得請(qǐng)假（極個(gè)別身體原因除外）雙休日無特殊情況不留校。
二、學(xué)校將現(xiàn)有床位數(shù)按照比例分配到各班，是否住宿根據(jù)學(xué)生距離學(xué)校的遠(yuǎn)近、根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況、根據(jù)學(xué)生自己的意愿以及本班的實(shí)際情況進(jìn)行決定。學(xué)校將對(duì)寄宿生每一個(gè)時(shí)間段進(jìn)行詳細(xì)規(guī)劃、嚴(yán)格管理：晚上安排三節(jié)自習(xí)一次晚間體育鍛煉，早上安排一次早操。（自習(xí)課安排老師輔導(dǎo)，不進(jìn)行新課，以便和走讀生保持進(jìn)度一致）（寄宿制不是重點(diǎn)班、寄宿生、走讀生混班教學(xué)）
三、曾經(jīng)登記有重大違紀(jì)記錄者，不得提出住宿申請(qǐng)。
四、患有特殊疾病，如傳染或精神疾病，經(jīng)醫(yī)師診斷不宜住校者，請(qǐng)勿申請(qǐng)住宿。 五、住宿生應(yīng)及時(shí)繳納繳費(fèi)，否則將取消床位。 六、由家長(zhǎng)，填寫《住宿生住宿申請(qǐng)表》，學(xué)生承諾遵守學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)章制度。 七、住宿生在住宿期間各種原因要退宿也需書面申請(qǐng)。
本人已詳閱以上注意事項(xiàng)，愿遵守《龐村二中寄宿生管理制度》，如有違反規(guī)定愿接受學(xué)校相應(yīng)處分。
學(xué)生簽名 家長(zhǎng)簽名
年 月 日
學(xué)生住宿申請(qǐng)書10
尊敬的'領(lǐng)導(dǎo)：
本人申請(qǐng)?jiān)谛Ｗ∷�，并保證做到自覺遵守學(xué)生宿舍管理的各項(xiàng)要求：
1、自愿提出申請(qǐng)，經(jīng)家長(zhǎng)和班主任同意后報(bào)部門領(lǐng)導(dǎo)審批。
2、自覺遵守《珠海電大學(xué)生宿舍管理規(guī)定》及有關(guān)規(guī)章制度，做到遵守紀(jì)律，愛護(hù)公物，損壞公物自愿照價(jià)賠償。
3、假期申請(qǐng)住宿，發(fā)生一切事故由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。
4、無條件服從學(xué)生宿舍管理辦公室的住宿調(diào)配。
5、對(duì)所住宿舍的財(cái)物、衛(wèi)生、安全防范負(fù)責(zé)。
6、自覺繳納住宿費(fèi)用：每學(xué)期xxx元，憑繳費(fèi)單到交通銀行繳費(fèi)，銀行回單交回宿舍管理員處，超出水電費(fèi)用自覺繳納。
學(xué)生簽名：xxx
申請(qǐng)日期：20xx年x月x日
學(xué)生住宿申請(qǐng)書11
本人xxxx，畢業(yè)于xxxx大學(xué)，現(xiàn)為xxxx大學(xué)xxxx學(xué)院xxxx級(jí)博士研究生，目前尚未辦理入學(xué)手續(xù)。因課題研究需要，我將協(xié)助導(dǎo)師開展研究工作，特申請(qǐng)住宿兩個(gè)月(xxxx月xxxx日至xxxx月xxxx日)，在此期間，一切安全、保險(xiǎn)費(fèi)用等事項(xiàng)均由本人承擔(dān)。
學(xué)生簽名：
導(dǎo)師簽名：
申請(qǐng)日期：
學(xué)生住宿申請(qǐng)書12
尊敬的吳老師
你好
我作為xxx的父親向你和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)提出申請(qǐng),希望你和學(xué)校能理解孩子和我們家長(zhǎng),同意我的孩子能在學(xué)校附近租房住.當(dāng)然,我們也知道我們這樣做會(huì)給學(xué)校的管理帶來諸多的不便,但我們依然堅(jiān)持我們的看法:我作為他的父親,我相當(dāng)?shù)牧私馑男愿窈推?他在我心里是一個(gè)喜歡安靜的孩子,以前在浙江的時(shí)候,我就經(jīng)�？吹剿粋�(gè)人在河邊獨(dú)自發(fā)呆,對(duì)此,我向你根據(jù)以下的幾點(diǎn)向你和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)提出申請(qǐng):
一:他在學(xué)校雖然不能亂花錢,但在我看來在金錢的這方面,他能夠很好的控制自己,我相信他即使在學(xué)校外面,他也不會(huì)亂花錢;
二:我了解到學(xué)校雖然在學(xué)生的管理上有了很大的進(jìn)步,但在寢室的管理上還是有一些弊端,一些根本的問題還是沒有得到解決.在紀(jì)律上還有退步的勢(shì)頭,在此希望學(xué)校能在這方面加強(qiáng)管理;
三:況且我覺得作為一個(gè)青年,不僅要學(xué)會(huì)和別人很好的交流,而且還要了解我們的社會(huì),我不知道他能不能讀到大學(xué),但我希望他能夠在社會(huì)這個(gè)群體里過得好就夠了,能夠開開心心就夠了,
四:我不知道他在外面會(huì)遇到怎樣的人,但我相信他能夠不讓我失望,我相信他
五:我和你一樣,我也擔(dān)心他的安全,但因?yàn)橄嘈?一切的.擔(dān)心都顯得是那么的微弱,
讓我們多給他一點(diǎn)信心,多給他一點(diǎn)信任,他能很好的處理他所會(huì)遇到的困難,他的明天掌握在他自己的手里,他想做什么都讓他去做,只要他不放棄,他就一定能成功,相信他能.
申請(qǐng)人:
執(zhí)筆人:xxx
年 月 日
學(xué)生住宿申請(qǐng)書13
學(xué)校：
我是本校xx級(jí)xx班學(xué)生xx，性別xx，家住鄉(xiāng)xx村xx社，家庭距離學(xué)校約xx公里，目前長(zhǎng)年居住在家中的親人有：xx。因我家距學(xué)校較遠(yuǎn)，每天上下學(xué)耽誤時(shí)間多且途中沒有安全保障;回家后，家中親人無法輔導(dǎo)學(xué)習(xí)，生活上我基本是自己照顧自己，也得不到心理疏導(dǎo)，留守兒童的.特點(diǎn)在我身上十分突出。鑒于這些特殊的情況，經(jīng)與家人慎重商議并得到親人的同意，我決定申請(qǐng)xx年xx季學(xué)期在學(xué)校住校學(xué)習(xí)生活，并保證向家長(zhǎng)宣傳學(xué)校各項(xiàng)管理制度，尤其認(rèn)真宣傳學(xué)校關(guān)于住校生的管理制度和學(xué)生宿舍(食堂)管理制度。本人也保證謹(jǐn)慎遵守這些制度，并和家人一起自愿承擔(dān)本人因故意違反學(xué)校各項(xiàng)制度(紀(jì)律)造成事故的責(zé)任。
特此申請(qǐng)!
學(xué)生簽名：
20xx年xx月xx日
學(xué)生住宿申請(qǐng)書14
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
本人申請(qǐng)?jiān)谛Ｗ∷�，并保證做到自覺遵守中職部學(xué)生宿舍管理的各項(xiàng)要求：
1、自愿提出申請(qǐng)，經(jīng)家長(zhǎng)和班主任同意后報(bào)部門領(lǐng)導(dǎo)審批。
2、自覺遵守《珠海電大學(xué)生宿舍管理規(guī)定》及有關(guān)規(guī)章制度，做到遵守紀(jì)律，此時(shí)愛護(hù)公物，損壞公物自愿照價(jià)賠償。
3、假期申請(qǐng)住宿，發(fā)生一切事故由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。
4、無條件服從學(xué)生宿舍管理辦公室的.住宿調(diào)配。
5、對(duì)所住宿舍的財(cái)物、衛(wèi)生、安全防范負(fù)責(zé)。
6、自覺繳納住宿費(fèi)用：每學(xué)期***元，此時(shí)憑繳費(fèi)單到交通銀行繳費(fèi)，銀行回單交回宿舍管理員處，超出水電費(fèi)用自覺繳納。
學(xué)生簽名：
申請(qǐng)日期：20xx年*月*日
學(xué)生住宿申請(qǐng)書15
甲方：學(xué)生宿舍管理辦公室
乙方：_________學(xué)生
經(jīng)甲乙方共同協(xié)商，一致同意簽訂以下住宿合同：
一、據(jù)乙方住宿申請(qǐng)要求，甲方?jīng)Q定安排乙方入住_________大學(xué)學(xué)生宿舍(公寓)_________區(qū)_________樓_________室_________床，并自_________年_________月_________日正式入住。
二、甲、乙雙方都應(yīng)自覺履行《_________大學(xué)學(xué)生宿舍管理?xiàng)l例》規(guī)定的有關(guān)的義務(wù)及享有的權(quán)利，并嚴(yán)格遵守以下規(guī)定：
1.乙方必須按照甲方安排的床位入住，不得私自調(diào)換床位及寢室。
2.乙方應(yīng)及時(shí)繳納各種費(fèi)用(住宿費(fèi)：_________元/年;水電費(fèi)：按規(guī)定每人每月貼補(bǔ)_________噸水、_________度電，全年按十個(gè)月計(jì)算，當(dāng)月的超額水電費(fèi)自理)。
3.乙方要愛護(hù)公共財(cái)物，若發(fā)生人為損壞，需照價(jià)賠償，若故意損壞則加倍賠償。
4.乙方電話機(jī)一律自備，不得私拉電話線、網(wǎng)線。
5.乙方住宿期間必須自覺搞好安全防范，做到寢室鑰匙不外借他人，不私自配置寢室鑰匙;不得留宿非本室人員。自覺遵守宿舍熄燈制度。
6.乙方在樓內(nèi)嚴(yán)禁使用明火，嚴(yán)禁違章使用電熱棒、電爐、電熱毯、電飯煲、電水壺、電炒鍋等各種電加熱器，嚴(yán)禁私拉電線，電線不準(zhǔn)上床。
7.寢室內(nèi)一切生活事務(wù)及清潔衛(wèi)生工作由乙方按宿舍內(nèi)務(wù)規(guī)范要求，每天自行整理打掃，保持寢室與公共設(shè)施的清潔、整齊與美觀;垃圾實(shí)行袋裝化，由乙方自行帶下樓并放入規(guī)定的地方。
8.當(dāng)宿舍住宿情況發(fā)生變化，甲方有權(quán)對(duì)寢室進(jìn)行調(diào)整，乙方應(yīng)服從甲方安排。
三、本合同自簽訂之日起即行生效，具有法律效力，有效期從_________年_________月至年_________月止。(學(xué)生住宿的時(shí)間和收取的費(fèi)用不包含寒暑假)
四、乙方因各種原因自行退學(xué)，學(xué)年內(nèi)住宿時(shí)間在三個(gè)月(含三個(gè)月)以內(nèi)的，退還三分之二住宿費(fèi);超過三個(gè)月但在一學(xué)期(含一學(xué)期)以內(nèi)的，退還50%住宿費(fèi);超過一學(xué)
期的.，不退住宿費(fèi)。學(xué)生受校紀(jì)處分被勒令退學(xué)和開除學(xué)籍的，不退還已收取的住宿費(fèi)。
五、乙方住宿期間如違反《_________大學(xué)學(xué)生宿舍管理?xiàng)l例》，或嚴(yán)重違反校紀(jì)校規(guī)，甲方將根據(jù)學(xué)生處分條例給予處罰，如有損壞家具等公共財(cái)物照價(jià)賠償。
六、甲、乙雙方在執(zhí)行本合同的過程中，如發(fā)生雙方不能解決的糾紛，可提交蘇州大學(xué)學(xué)生宿舍管理委員會(huì)協(xié)商解決，如對(duì)蘇州大學(xué)學(xué)生宿舍管理委員會(huì)協(xié)商解決方案不滿意，可提請(qǐng)當(dāng)?shù)刂俨梦瘑T會(huì)仲裁或向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。
七、本合同到期之時(shí)，如雙方皆無異議，則自動(dòng)延長(zhǎng)一年。
八、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：_________(簽章) 乙方：_________(簽章)
_________年____月____日 _________年____月____日
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