【優(yōu)秀】勞動能力鑒定申請書15篇

　　現(xiàn)今社會公眾的追求意識不斷提升，申請書與我們的關(guān)系越來越密切，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準(zhǔn)確。寫申請書真像想象中那么難嗎？以下是小編整理的勞動能力鑒定申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

勞動能力鑒定申請書1

　　申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的`裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：__________________

勞動能力鑒定申請書2

　　銀行預(yù)留印鑒變更說明

　　北*銀行金融街支行：

　　茲有我公司：北京商貿(mào)有限公司，在貴處設(shè)立對公賬戶：，近期根據(jù)公安局相關(guān)要求，將原財務(wù)章銷毀更換為新的財務(wù)章，故到貴處辦理銀行預(yù)留印鑒變更手續(xù)，敬請接洽并予以協(xié)助！

　　本公司承諾：對于財務(wù)章變更所導(dǎo)致的一切財務(wù)問題與北京銀行無關(guān)，一切后果由本公司承擔(dān)。

　　此致敬禮

　　北京商貿(mào)有限公司

　　20__年12月6日

勞動能力鑒定申請書3

　　申請人：_________________

　　職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　用人單λ：_________________

　　職業(yè)/工種/工作崗λ：_________________

　　事故時間：_________________

　　事故地點：_________________

　　診斷時間：_________________

　　受傷害部λ/職業(yè)病名稱：

　　受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的.材料調(diào)查核實情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范Χ，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認(rèn)定專用章)

　　_____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書4

　　申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_________________王__________

　　20__________年__________月__________日

勞動能力鑒定申請書5

　　申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)__________市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的`勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_______________

　　____ ____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書6

　　申請人：孫__，女，漢族，19__年_月_日出生，湖南某公司職工，住址：湖南__縣__鎮(zhèn)__村;

　　請求事項：

　　1、請求鑒定申請人左尺骨損傷為9級傷殘;

　　2、請求鑒定申請人左第5、6肋骨損傷為10級傷殘;

　　3、請求鑒定申請人肝損傷為8級傷殘;

　　4、請求鑒定申請人膽損傷為8級傷殘;

　　5、請求確認(rèn)延長申請人停工留薪期，從20xx年10月20日至20xx年12月30日為申請人停工留薪期。

　　事實與理由：

　　20xx年10月22日，申請人在湖南某公司工作中受傷，已經(jīng)過163醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、湘陰康復(fù)醫(yī)院、湘雅醫(yī)院的治療。20xx年7月29日，__市勞動能力鑒定委員會做出了__市勞(工傷)鑒(20xx年)361號《勞動能力鑒定結(jié)論書》，結(jié)論為：“工傷直接導(dǎo)致的其他疾病”。__縣勞動和社會保障局于20xx年7月30日作出了_勞社工傷認(rèn)決字(20xx)107號《工傷認(rèn)定決定書》，對申請人左肝葉化膿性炎、膽道術(shù)后腹壁竇道形成并感染、肝形態(tài)失常、肝內(nèi)膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關(guān)病患，予以認(rèn)定為工傷。

　　一、申請人左尺骨骨折應(yīng)鑒定為9級傷殘。

　　申請人在163醫(yī)院實行了“左尺骨骨折開放復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)”及“左尺骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)”。根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“i)9級：23)骨折內(nèi)固定術(shù)后，無功能障礙者;”之規(guī)定，申請人左尺骨損傷應(yīng)鑒定為9級傷殘。

　　二、申請人左第5、6肋骨骨折應(yīng)鑒定為10級傷殘。

　　申請人左第5、6肋骨骨折，根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“j)十級：14)身體各部位骨折愈合后無功能障礙;”之規(guī)定，申請人左第5、6肋骨損傷應(yīng)鑒定為10級傷殘。

　　三、申請人左肝外葉部分切除應(yīng)鑒定為8級傷殘。

　　申請人在湘雅醫(yī)院實行了“左肝外葉部分切除術(shù)”。根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“h)8級：52)肝部分切除;”之規(guī)定，申請人肝損傷應(yīng)鑒定為8級傷殘，

　　四、申請人膽總管切開、膽道吻合術(shù)后應(yīng)鑒定為8級傷殘。

　　申請人在湘雅醫(yī)院實行了“膽總管切開，T管引流術(shù)�！奔啊澳懙佬g(shù)后腹壁竇道切除術(shù)。”根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“h)8級： 53)膽道修補術(shù);”之規(guī)定，申請人膽損傷應(yīng)鑒定為8級傷殘。

　　五、依法確認(rèn)延長停工留薪期，確認(rèn)申請人從20xx年10月20日至20xx年12月30日為停工留薪期。

　　20xx年10月20日～20xx年11月28日，申請人在163醫(yī)院住院治療;20xx年11月28日～20xx年12月15日，申請人在湘雅三醫(yī)院住院治療;20xx年12月15日～20xx年12月18日，申請人出院后服藥治療;20xx年12月18日～20xx年1月8日，申請人在湘陰縣康復(fù)醫(yī)院住院治療;20xx年1月8日～20xx年6月26日，申請人出院后服藥治療;20xx年6月26日～20xx年7月30日，申請人在湘雅醫(yī)院住院治療;20xx年7月30日～20xx年12月8日，申請人出院后服藥治療;20xx年12月8日～20xx年1月25日，申請人在湘雅醫(yī)院住院治療;20xx年1月25日～20xx年9月22日，申請人出院后服藥治療;20xx年9月22日～20xx年10月6日，申請人在163醫(yī)院住院治療;20xx年10月6日～20xx年12月30日，申請人出院后服藥治療至今(此期間：20xx年2月25日，湘雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療;20xx年4月24日，湘雅醫(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管積氣，處方服藥治療，半年后復(fù)查;20xx年9月23日，湘雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶，處方服藥治療，3個月后復(fù)查，建議全休。)

　　申請人認(rèn)為：從20xx年10月20日至20xx年12月30日，申請人一直處于住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬于停工留薪期滿后仍需治療，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇的`情況。根據(jù)《工傷保險條例》第31條之規(guī)定，依法應(yīng)確認(rèn)延長申請人停工留薪期，從20xx年10月20日至20xx年12月30日均為申請人停工留薪期。

　　申請人經(jīng)過治療，目前傷情已相對穩(wěn)定，但存在殘疾、影響勞動能力。根據(jù)《工傷保險條例》第21條、第31條之規(guī)定，特此提出勞動能力鑒定申請，請求依法鑒定傷殘等級及確認(rèn)延長停工留薪期。

此致

敬禮

勞動能力鑒定申請書7

　　申請人：xxx，男，xxxx年xx月xx日生，漢族，住xx市xx路358號，系xx建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx。

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的`殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。

　　為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書8

　　申請人：___________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　__________________________________________________________-為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：______________________

　　__________年_____月____日

勞動能力鑒定申請書9

　　被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

　　申請人：______________聯(lián)系電話：________________

　　委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。

　　聯(lián)系電話：________________

　　用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

　　工傷認(rèn)定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

　　收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

　　申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經(jīng)__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GBT16180-20__)規(guī)定應(yīng)評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。

此致

　　__________省勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書10

　　申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　_____________年_____月_____日_____________時左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人被送往_____________醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　_________________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：______________

　　_________________年__________月__________日

勞動能力鑒定申請書11

　　_______________勞動能力鑒定委員會：_________________

　　傷(患)者：_________________性別：_________________

　　年齡：_________________

　　身份證號碼：_________________受傷時間：_________________

　　受傷部位：_________________工傷認(rèn)定書編號：_________________

　　個人社保號：_________________

　　所在單位：_________________

　　現(xiàn)申請做：_________________

　　申請人簽名(蓋章)：_________________

　　日期：_________________

勞動能力鑒定申請書12

　　工傷職工姓名：_________________

　　工傷職工姓名：______________;性別：_________________男;年齡：_________________歲;籍貫：_________________;職業(yè)：________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_________________

　　申請人名稱：_________________申請人名稱：______________申請人聯(lián)系電話：_________________申請人聯(lián)系電話：_________________用人單位名稱及地址：_________________用人單位名稱及地址：_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________否工傷認(rèn)定時間：_________________工傷認(rèn)定時間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：_________________收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級

　　申請再次鑒定的事實與理由____________________

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書13

　　申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　20______年______月______日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至________年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的'勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_________________王__________

　　20__________年__________月__________日

勞動能力鑒定申請書14

　　申請人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號，系________工程有限公司職工。

　　委托代理人：________，________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話____________

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　________年____月____日____時左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現(xiàn)場被公司的裝載機砸傷，經(jīng)市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫(yī)院住院治療天，于____年____月____日出院并轉(zhuǎn)往____________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至____年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：____________等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的`勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：________________

　　________年____月____日

勞動能力鑒定申請書15

　　申請人：xxxx,性別，xxxxx年xxxxx月xxxxx日生，民族，住xxxxx市xxxxx路xxxxx號，系xxxxxx職工。

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　xxx年xxxxx月xxxxx日xxx時左右，申請人在從事單位xxxxx中，被xxx傷，經(jīng)xxxxx市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人被送往xxx醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：xxxxxx等。在xxx醫(yī)院住院治療xxxxx天，于xxx年xxxxx月xxxxx日出院。申請人由于身體xxxxx遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，xxx生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　x勞動能力鑒定委員會

　　申請人：xxxx

　　x年xxxxx月xxxxx日

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