工傷賠償自我申請書

　　在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，申請書起到的作用越來越大，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編幫大家整理的工傷賠償自我申請書，希望對大家有所幫助。

　　申請人：_________________，男/女_________，_________族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。

　　被申請人：______________________公司。

　　法定代表人：______________

　　委托代理人：_________________有無都可

　　請求事項：_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷。

　　事實及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人_____________到該公司從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中，因_________________導(dǎo)致___________________，造成申請人__________受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_______________________________。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　________________勞動和社會保障局

　　申請人：_______________________

　　______________年__________月__________日

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