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九級(jí)工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)范文格式
在現(xiàn)在社會(huì)，申請(qǐng)書(shū)與我們的關(guān)系越來(lái)越密切，申請(qǐng)書(shū)是我們提出請(qǐng)求時(shí)使用的一種文書(shū)。那么寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)真的很難嗎？以下是小編整理的九級(jí)工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)范文格式，歡迎大家分享。
申請(qǐng)人：________
被申請(qǐng)人：________
法定代表人：________
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人______級(jí)傷殘賠償金______元；
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性___________級(jí)傷殘補(bǔ)助金_______元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)_______元；
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元；
5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元；
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)_____________元；
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)______元；
8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)_______元；
9、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)_______元；
10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人車(chē)旅費(fèi)_______元；
11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時(shí)，不慎_____________當(dāng)天送入_______醫(yī)院進(jìn)行救治，________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：________。_______年_______月______日_____________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。_____________年_______月_______日_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別_______。
由于申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益特向______勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
_______勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名)：_________
_______年__________月___________日
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