賠償協(xié)議書【優(yōu)秀15篇】
在日新月異的現(xiàn)代社會中,協(xié)議與我們的生活息息相關,簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責任。我敢肯定,大部分人都對擬定協(xié)議很是頭疼的,以下是小編精心整理的賠償協(xié)議書,希望對大家有所幫助。
賠償協(xié)議書1
甲方:___,男,漢族,__省__市__區(qū)__路。身份證號:____,系“粵E___”號小貨車駕駛員。
乙方:___,女,漢族,__省__市__區(qū)__路。身份證號:____,系該交通事故受害人。
20__年__月__日晚,甲方駕駛一輛小貨車在____區(qū)親仁路把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方右肋骨折斷三根。當晚,甲方立即將乙方送至__中醫(yī)院緊急救治。__市__區(qū)公安局交警大隊認定甲方負全部責任,乙方無責任,20__年_月__日,乙方治愈出院。現(xiàn)雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協(xié)議如下:
一、乙方住院期間的醫(yī)療費已由甲方承擔。
二、出院后,甲方一次性付給乙方后續(xù)治療費__元、營養(yǎng)費____元、誤工費__元、護理費__元、住院伙食補助費__元、交通費__元等費用,合計__元。
三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的`隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任,以后互不追究。
四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,__交警大隊備案一份。
甲方(簽字): 年 月 日
乙方(簽字): 年 月 日
備注:此份協(xié)議,是車主與第三者之間的賠償協(xié)議,車主賠付完畢后,再拿這些材料去保險公司索賠。也可以直接到保險公司調(diào)解,將保險公司作為丙方,三方達成賠償協(xié)議。
賠償協(xié)議書2
甲方:
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,現(xiàn)就年月日,甲方與乙方產(chǎn)生糾紛一事,自愿達成如下和解協(xié)議:
一、甲方一次性賠償乙方人身傷害所造成的醫(yī)療費,誤工費,精神損害撫慰金等所有費用,共計人民幣 。
二、上述款項于雙方簽署本協(xié)議當日由乙方一次性給付甲方,甲方收款后出具收條;甲方支付上述款項后,乙方不得再因任何原因向甲方及其家屬索要任何款項或賠償金。
三、甲方對于造成乙方受傷的.行為深表歉意,乙方承諾從此不再打擾甲方,不再與甲方有任何民事糾紛。
四、乙方對甲方表示諒解,在收到上述款項后,乙方放棄追究甲方傷害行為的一切法律責任,雙方對經(jīng)濟賠償問題一次性解決完畢。
五、見證人對上述協(xié)議的簽訂與履行進行見證。
六、本協(xié)議一式四份,甲乙雙方各執(zhí)一份,本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字或公證后生效。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
日期:
賠償協(xié)議書3
甲方:__________
乙方:_________
甲乙雙方糾紛一案,現(xiàn)________________市法院審理并作出了判決。甲、乙雙方在誠實信用、公平自愿、協(xié)商一致的.原則下,就本案的執(zhí)行達成如下協(xié)議。
一、甲、乙雙方一致同意以20____年________________號民事判決書為基礎協(xié)商本案賠償事宜。
二、甲方一次性償還乙方____________________元。
三、本協(xié)議簽字后工作日內(nèi),甲方向乙方支付款項,待乙方向法院申請撤回執(zhí)行后再支付元。
四、本協(xié)議書經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效,協(xié)議書一式三份,甲、乙雙方各存一份,備案一份。甲乙雙方自本協(xié)議簽訂并履行完畢后視為對________________________民事判決書的履行完畢。自此雙方再無其他債權債務糾紛。
五、乙方不得違背本協(xié)議約定向法院申請執(zhí)行。
甲方:_________乙方:_________
______年______月______日______年______月______日
賠償協(xié)議書4
甲方:______________________身份證號碼:_________________________________
乙方:______________________身份證號碼:_________________________________
因甲方________________________,致____________受傷。____________受傷較重,在____________醫(yī)院住院治療,F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落,____________已基本康復。
經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協(xié)商,達成如下協(xié)議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在____________醫(yī)院治療的醫(yī)療費用____________元(大寫:________________元整)由乙方支付。
二、除醫(yī)療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣____________元。(大寫:________________元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續(xù)進行復查(或治療)由甲方?jīng)Q定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協(xié)議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的`賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉(zhuǎn)移給乙方,且甲方有義務協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協(xié)議一式____________份,甲方____________份、乙方____________份。
九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方(簽章):____________________________乙方(簽章):_________________________________
聯(lián)系電話:______________________________聯(lián)系電話:__________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
賠償協(xié)議書5
甲方:_____________________
法定代表人:_____________________
乙方:___,男,__歲,身份證號碼:
住所:_____________________
20__年__月__日___在工作不慎滑倒致右足受傷,20__年__月__日認定為工傷,20__年__月__日鑒定為__級傷殘,F(xiàn)乙方提出解除勞動合同,要求甲方支付工傷待遇,經(jīng)雙方友好協(xié)商,達成以下協(xié)議:
1、本協(xié)議所達成的以下條款內(nèi)容均為雙方真實意思表示,以后不再反悔。
2、除甲方已支付的醫(yī)療費等費用外,甲方同意支付乙方一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性就業(yè)補助金、停工留薪期工資、住院伙食補助費及陪護費等共計人民幣: (小寫: )
3、該款項甲方在20__年 月 日前一次性付給乙方。該款項支付后,社;鹧a償?shù)腵相關款項歸甲方。
4、雙方自本協(xié)議簽字之日起解除勞動關系,上訴款項支付后終止工傷保險關系,乙方不再要求甲方承擔可能發(fā)生的工傷后續(xù)費用以及由此而引起的其他費用。
5、乙方已知曉工傷待遇相關規(guī)定,自愿放棄其他賠償請求,本協(xié)議履行后本事故一次性終結,甲乙雙方無再糾葛,互不主張任何權利。
6、本協(xié)議一式三份,雙方簽字蓋章后生效,甲乙雙方見證方各執(zhí)一份。
乙方:_____________________ 甲方:_____________________
簽字(蓋章) :_________________簽字(蓋章):_________________
賠償協(xié)議書6
甲方: 代表人: 身份證號: 電話:
乙方: 代表人: 身份證號: 電話:
20__年07月07日中午10時,乙方為甲方運貨,在重慶到成都高速路途中不慎翻車,將甲方貨物損壞,給甲方造成 人民幣的損失,現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)各自的過
失程度經(jīng)雙方充分協(xié)商后自愿達成如下協(xié)議:
一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費 人民幣。
二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費,甲方將扣除每次運輸費用的.40%,直至扣完為止;若到五月底還未扣完,乙方將以現(xiàn)金的方式支付剩余的費用給甲方。
三、乙方履行賠償義務后,甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。
四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。
五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀且理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果表示完全滿意。
六、本協(xié)議書一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或按手印后生效,雙方代表人應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
甲方代表人簽字:
乙方代表人簽字:
日期: 年 月 日
賠償協(xié)議書7
甲方:
乙方:
就乙方左手無名指受傷之賠償事宜,甲、乙雙方本著友好協(xié)商的精神,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下一致協(xié)議,以資遵守。
一、甲方自愿向乙方賠償人民幣xxx元。該款項于協(xié)議簽訂當日以現(xiàn)金方式一次性交付給甲方。
二、上述款項系甲、乙雙方達成的賠償總額,該總額已經(jīng)包含但不限于:
(1)工傷賠償類案件所涉及到的醫(yī)藥費、康復性治療費用、住院伙食補助費、交通食宿費、營養(yǎng)費、護理費、輔助器具費、傷殘補助金、停工留薪期工資待遇、一次性醫(yī)療補助金和一次性就業(yè)補助金等法律、條例、司法解釋等規(guī)定的可能應予賠償?shù)腵全部項目。
(2)雇主責任類案件或人身損害類案件所涉及到的醫(yī)藥費、護理費、誤工費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、交通費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、后續(xù)治療費等法律、法規(guī)、司法解釋等規(guī)定的可能應予賠償?shù)娜宽椖俊?/p>
三、甲、乙雙方對賠償項目、數(shù)額及計算標準均無異議。乙方是在充分認識自身手指傷情、活動受限程度并充分了解相關賠償規(guī)定后,自愿與甲方達成本賠償協(xié)議;協(xié)議達成過程中,不存在誤解、欺詐或脅迫等影響乙方判斷之任何情形。
四、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日生效,協(xié)議一式二份,對雙方具有同等約束力,協(xié)議生效后任何一方均不得反悔,并不得重新就上述賠償事宜或本協(xié)議另行提出任何主張。
甲方(公章):__________________乙方(公章):_____________________
法定代表人(簽字):___________法定代表人(簽字):_______________
___________年________月_____日___________年________月_________日
賠償協(xié)議書8
甲方:,
性別男,
漢族,
xx歲,
建筑工人、
身份證號:,
戶口所在地:,
聯(lián)系電話:137。
乙方:x有限公司
事實概述:20xx年5月3日,陳勝受中華興建設有限公司雇傭,在中化興建設有限公司承包的通遼金化工有限公司恩德爐工地工作時,因在一個工地施工的'遼寧恩德工程建設有限公司的卷揚機離外墻過近,沒有指揮人員,沒有安全防護措施,陳萬勝在經(jīng)過唯一通道進入腳手架時被卷入卷揚機,造成重傷。后在通遼市中醫(yī)院治療31天。目前陳萬勝仍現(xiàn)癱瘓在床,日常生活需完全依賴護理。
依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋,甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎上,乙方本著人道主義和和諧社會等原則,雙方自愿達成如下協(xié)議:
一、本協(xié)議簽訂后7日內(nèi),乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、全部手術費等其他各類費用共計人幣元,甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。
二、甲方同意放棄其他任何權利主張。
三、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利,包括不得訴訟,并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
六、甲方如違反本協(xié)議,則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
七、如果有補充協(xié)議雙方協(xié)商,按補充協(xié)議為準;協(xié)商不成,在通遼市人民法院提起訴訟;
八、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。
甲方(簽字):
乙方:(簽字和公章)
______年__月__日
______年__月__日
賠償協(xié)議書9
甲方: ,身份證號: ,家庭住址:
乙方: ,身份證號: ,家庭住址:
___年___月___日,因甲方的裝修師傅(身份證號:___,家庭住址:____)在貼地板磚給房間地面澆水時,水漏到了乙方家里,造成了乙方家里木地板、墻面等不同程度的損壞。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,就賠償問題自愿達成如下協(xié)議:
一、乙方房屋坐落于____,房產(chǎn)證號為____,產(chǎn)權人為____。
二、根據(jù)乙方的陳述,乙方房屋的受損情況為____:
三、甲方一次性賠償乙方人民幣共計元整(小寫¥____元),賠償款包括房屋因漏水造成的'乙方房間內(nèi)移動物和不可移動物的所有損失及維修費用、誤工費用。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字、捺手印后生效。雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
甲方(簽字):
乙方(簽字):
年 月 日
賠償協(xié)議書10
甲方:__________,系________________________學生,監(jiān)護人:___________。
乙方:___________,系________________________學生,監(jiān)護人:___________
____________、____________兩學生于__________年_______月______日下午科學課期間,在學校操場活動器材上玩耍時,隨同一起的______把__________雙杠上強行拉了下來,不幸造成__________左腿脛骨螺旋形骨折。經(jīng)__________市中心醫(yī)院半年來的'醫(yī)治基本痊愈,F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議:
1、依據(jù)事故經(jīng)過事實,__________同學承擔__________元整(¥__________)(包括部分營養(yǎng)費、誤工費、家繳費);
2、再由學校通過保險公司等渠道一次補償_____________元整,(¥__________)部分營養(yǎng)費、誤工費、家繳費);剩余__________元(¥__________)有科學老師__________承擔。
3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決,__________家庭不再從任何渠道要求其它補、賠償;
4、__________左腿今后功能的完全恢復由監(jiān)護人__________監(jiān)護督促,__________家不再承擔任何責任。
甲方__________監(jiān)護人:___________
乙方__________監(jiān)護人:___________
________年_____月_____日
賠償協(xié)議書11
甲方:
性別:_______出生年月:_______年_______月_______日_______民族:
身份證號碼:
家庭住址:
郵政編碼:_______聯(lián)系電話:
乙方:
法定代表人:_______職務:
住所地:
鑒于,甲方于_______年_______月_______日在乙方工作過程中受傷一事,依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關規(guī)定,甲、乙雙方對相關的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜,雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則,經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,根據(jù)相關法律法規(guī)之規(guī)定,達成如下協(xié)議內(nèi)容:
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認,乙方于_______年_______月_______日前已支付甲方醫(yī)療費共計幣_______元(大寫:_______萬_______千_______百_______拾元整)。
2、在本協(xié)議第一條第1項確認醫(yī)療費金額的基礎上,甲、乙雙方同意:乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金:包括但不限于解除勞動關系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、護理費、住院伙食補助費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、工傷康復費、后續(xù)治療費、輔助器械費及其他費用,共計幣_______萬元(大寫:_______)。
二、付款期限
在本協(xié)議簽訂之日起,乙方可以通過現(xiàn)金或者銀行匯付方式支付上述款項,甲方的銀行帳戶為:
三、甲、乙雙方一致同意:自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動關系解除。
四、自本協(xié)議簽訂之日起,甲方自愿放棄賠償差額的.權利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權利。
六、本協(xié)議簽訂后,甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系,甲方不得另行向乙方主張任何權利,乙方也不再承擔任何義務,雙方再無任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時,自簽訂本協(xié)議之日起,甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
七、違約責任
1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利率支付利息。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執(zhí)行的,應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、誤工費、費、律師費,及其他經(jīng)濟損失。
八、以上條款,甲、乙雙方自愿遵守、履行。
九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各持一份。
甲方:乙方:
________年_______月_______日_______年_______月_______日
賠償協(xié)議書12
甲方:
乙方:
經(jīng)甲乙雙方招標,對位于建筑物拆除事項達成以下協(xié)議:
一、標的
甲方將位于 路的 建筑物,發(fā)包給乙方實施建(構)筑物拆除、清運垃圾、平整場地等。
二、承包方式及單價
乙方采取全包干方式,應在 年 月 日前完成拆除及場地清理工作。 拆除磚混房屋單價 ;拆除磚木房屋單價 ;拆除圍墻單價 。拆除單價含垃圾清運、場地平整等所有費用。
三、拆除工程量結算
1、拆除磚混房屋 平方米;
2、拆除磚木房屋 平方米;
3、拆除圍墻 立方米;
四、拆除費用結算
1、磚混房屋拆除費: ;
2、磚木房屋拆除費: ;
3、拆除圍墻費:
拆除費用共計: (大寫)。
五、驗收
拆除完畢,要求現(xiàn)場垃圾清運干凈,場地整潔,無任何遺留物。
六:付款方式
乙方拆除完畢,甲方驗收合格后一次性付款。
七:安全責任
乙方自行負責拆除安全工作,拆除過程中發(fā)生的任何事故,甲方不承擔任何責任。
八、違約責任
如乙方未按照招標合同規(guī)定的.時間完成拆除工作,每延長一日,扣除履約保證金 元,或直接從應支付價款總扣除;如乙方拆除不符合甲方要求,甲方有權責令乙方返工,并扣除10%―30%的應支付價款。
以上協(xié)議,經(jīng)甲乙雙方簽章后生效。
甲方:
乙方:
代表人:
代表人:
年 月 日
年 月 日
賠償協(xié)議書13
甲方:______________有限公司(用工企業(yè)名稱)
法定代表人:_________________委托代理人:_________________
乙方:______________,系受害人_______________之__________(寫明與受害人的關系現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權)處理_______________死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼:_________________
甲方單位職工_______________,因工作原因于_____________年__________月__________日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點)受傷,經(jīng)搶救無效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生,供養(yǎng)親屬情況:
父親:_________________年齡___________,出生日期___________,職業(yè)家庭住址___________。
母親:_________________年齡___________,出生日期___________,職業(yè)家庭住址___________。
妻子:_________________年齡___________,出生日期___________,職業(yè)家庭住址___________。
子女:_________________年齡___________,出生日期___________,職業(yè)家庭住址___________。
子女:_________________年齡___________,出生日期___________,職業(yè)家庭住址___________。
為妥善處理_______________死亡的.善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī),現(xiàn)甲乙雙方就賠償,雙方在平等協(xié)商的基礎上,自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金_______________元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;
四、其他費用。在上述款項基礎上,甲方自愿另行補償乙方_______________元。
上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元;
四、付款方式和付款時間;
五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無關。
六、協(xié)議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
甲方:_________________(蓋印)委托代理人:_________________乙方:_________________
_____________年__________月__________日
賠償協(xié)議書14
男方:_____
女方:_____
我們雙方_____年___月___日在_____區(qū)人民政府登記結婚。婚后未生育。因雙方性格不合,矛盾不斷加劇,致使夫妻感情徹底破裂,已無法共同生活,已無和好可能,經(jīng)雙方協(xié)議達成離婚意愿,并對財產(chǎn)、債務等事項已達成一致處理意見:
一、男女雙方自愿離婚。
二、財產(chǎn)處理:
。1)存款:各自名下存款歸各自所有。
。2)其他財產(chǎn):LG柜機空調(diào)、長虹液晶電視、海爾洗衣機、海爾冰箱各一臺歸女方所有;沙發(fā)一套、新大洲本田125摩托一輛、LG掛機空調(diào)一臺跟柜子、床、梳妝臺及吊椅各一個歸男方所有。男女雙方各自私人生活用品歸各自所有。
(3)雙方各自名下其它財產(chǎn)歸各自所有。
雙方確認,在財產(chǎn)分割上,上述已作出明確列明,雙方財產(chǎn)分割已完畢,并無爭議。
三、債務處理:
雙方在婚姻關系存續(xù)期間內(nèi)無其它共同債權債務;個人名下債權債務離婚后由各自享有跟承擔。
四、上述協(xié)議事項,雙方保證切實履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責任自負。
五、本協(xié)議一式三份,自雙方簽字并經(jīng)婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效。男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份。
男方:_____
女方:_____
日期:_____
賠償協(xié)議書15
甲方(單位):_____________公司
乙方(雇員):__________,男(女),_____歲,
身份證號:______________________________
乙方于X年X月X日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故,左手大母指骨折。事后,甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療,并妥善處理與解決乙方受傷事宜。X年X月X日,經(jīng)乙方主動提出,要求甲方給予一次性賠償傷害費用,甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則,達成如下協(xié)議:
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議為XX(例如工傷)賠償協(xié)議。
2、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的.醫(yī)療費、交通費等各項費用共計 15000元(大寫:人民幣 壹萬伍仟元 ),已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用。
3、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣10000元(大寫:壹萬元整),由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方(蓋章)簽字: 乙方(手。┖炞郑
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
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