贈與合同范本集錦[15篇]

　　隨著人們法律意識的加強，關于合同的利益糾紛越來越多，簽訂合同也是最有效的法律依據之一。相信很多朋友都對擬合同感到非常苦惱吧，以下是小編為大家整理的贈與合同范本，僅供參考，歡迎大家閱讀。

贈與合同范本1

　　甲方（贈與人）：

　　乙方（受贈人）：

　　為明確雙方本次贈與車輛行為的權利義務，甲乙雙方本著誠實信用的'原則，并根據有關法律法規(guī)，制訂本協(xié)議，以資共同遵守。

　　第一條甲方將其所有的___________一輛（車牌號：）無償贈送給乙方，乙方同意接受贈與。

　　第二條甲方保證其對上述車輛具有所有權，其所有權證明為：_________購車發(fā)票，車輛行駛證號。

　　第三條在本協(xié)議生效后，甲方應在當日內將車輛向乙方移交。自移交之日起由該車發(fā)生的相關一切責任，事故、賠款和交通罰款均與甲方無關，均由乙方自行負責。

　　第四條乙方無需向甲方支付任何費用，但若與移交上述車輛有關的費用包括到車輛管理部門辦理有關手續(xù)的費用以及有關契稅應由乙方負擔。

　　第五條甲方保證本次贈與并無惡意，而且已將其所知的一切包括瑕疵在內的注意事項告知乙方，乙方完全知曉并愿意對因此之后造成的任何損失與甲方無關。

　　第六條未盡事宜，甲乙雙方可另行簽訂補充條款或補充協(xié)議。補充條款或補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

　　第七條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。自雙方簽字

　　之日其生效。

　　甲方：乙方：

　　___年___月____日___年___月____日

贈與合同范本2

　　甲方(贈與人)：xxx(寫明姓名、住址)

　　乙方(受贈人)：xxx(寫明姓名、住址)

　　甲乙雙方就贈送xxx汽車事宜達成協(xié)議如下：

　　一、甲方將其所有的xxx汽車贈送給乙方，其所有權證明為：

　　二、贈與物的交割

　　三、乙方應在xxx期限內辦理所有權轉移的手續(xù)逾期不辦的，視為拒絕贈與)。

　　四、本合同自xx日起生效。

　　五、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：xxx(簽字、蓋章)乙方：xxx(簽字、蓋章)

　　xxx年xx月xx日

　　甲方(贈與人)：***男身份證號：***********系受贈人之**。

　　乙方(受贈人)：**男身份證號：*************系贈與人之**。贈與人與受贈人就汽車贈與事宜達成一致協(xié)議如下：

　　一、贈與人將在****汽車銷售有限公司出資***整所購買的車輛識別代號*****發(fā)動機號****的**牌**汽車贈與****

　　二、贈與人***自愿將購買所得新車贈予***，機動車所有人以受贈人****的名義落戶，并明確該車輛只歸受贈人***所有，不屬于夫妻共同財產，受贈人****的配偶對該車無權主張任何權利。

　　三、受贈人***同意接受上述贈與。

　　四、本合同自贈與人、受贈人簽字捺手印后立即生效。

　　贈與人：

　　受贈人：

　　甲方（贈與人）：

　　乙方（受贈人）：

　　為明確雙方本次贈與車輛行為的權利義務，甲乙雙方本著誠實信用的原則，并根據有關法律法規(guī)，制訂本協(xié)議，以資共同遵守。

　　第一條 甲方將其所有的#牌汽車一輛（車牌號：）無償贈送給乙方，乙方同意接受贈與。

　　第二條 甲方保證其對上述車輛具有所有權，其所有權證明為：#牌汽車購車發(fā)票，車輛行駛證號。

　　第三條 在本協(xié)議生效后，甲方應在當日內將車輛向乙方移交。自移交之日起由該車發(fā)生的相關一切責任，事故、賠款和交通罰款均與甲方無關，均由乙方自行負責。

　　第四條 由于此車輛為北京車牌乙方同意不過戶并愿意承擔自此之后關于此車的相關一切稅費和法律責任。

　　第五條 乙方無需向甲方支付任何費用，但若與移交上述車輛有關的.費用包括到車輛管理部門辦理有關手續(xù)的費用以及有關契稅應由乙方負擔。

　　第六條 甲方保證本次贈與并無惡意，而且已將其所知的一切包括瑕疵在內的注意事項告知乙方，乙方完全知曉并愿意對因此之后造成的任何損失與甲方無關。

　　第七條 本協(xié)議在履行過程中發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決；

　　第八條 未盡事宜，甲乙雙方可另行簽訂補充條款或補充協(xié)議。補充條款或補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

　　第九條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。自雙方簽字之日其生效。

　　甲方： 乙方：

　　簽訂日期：年 月 日 年 月 日

贈與合同范本3

　　贈與者_________(以下簡稱甲方)、受贈者_________(以下簡稱乙方)，雙方就定期性贈與事宜締結契約如下：

　　第一條 甲方提供乙方監(jiān)護、養(yǎng)育其子_________(以下簡稱丙方)的養(yǎng)育補助費，于每年六月底及十二月底，無償贈與人民幣各_________元整。

　　第二條 前條定期贈與期間，自_________年_________月_________日始至丙方成年為止。

　　第三條 乙、丙雙方倘有不良行為依刑法有關處罰之明文者，甲方可撤銷本契約。

　　本契約一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份為憑。

　　甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________

　　住址：_________ 住址：_________

　　身份證統(tǒng)一號碼：_________ 身份證統(tǒng)一號碼：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

贈與合同范本4

　　贈與人：(以下稱甲方)

　　受贈人：(以下稱乙方)

　　甲方黃秀顏與乙方系母女關系，甲方黃谷麗和黃谷美與乙方系同母異父姐妹關系，由于甲方黃秀顏年老體弱且經濟相當困難，為了其能安度晚年，乙方愿意提供經濟條件給予適當照顧。甲方為了感謝乙方對老母親的支持照顧，現(xiàn)決定將位于南寧市良慶區(qū)良慶鎮(zhèn)新村生產隊范圍內由生產隊分配所取得的宅基地全部無償贈與給乙方建住房使用。此協(xié)議經甲、乙雙方當事人簽字后生效。

　　贈與人簽字：

　　身份證號碼：

　　身份證號碼：

　　身份證號碼：

　　受贈人簽字：

　　身份證號碼：

　　在場人：

　　___年___月____日

贈與合同范本5

　　贈與人：XX(以下簡稱甲方)

　　住所：XXXXXX

　　有效證件號碼：XXXXX

　　受贈人：XX(以下簡稱乙方)

　　住所：XXXXXX

　　有效證件號碼：XXXXX

　　受贈人為法人或其他組織的：

　　受贈人：XXX(以下簡稱乙方)

　　住所：XXXXXX

　　負責人：XXXX

　　職務：XXXXXX

　　甲方自愿將其下所有的不動產贈與乙方。按照有關法律定，雙方達成贈與協(xié)議如下：

　　第一條不動產的坐落位置及其他自然情況

　　本合同所指不動產位置于：XXXXXX其他自然情況，如面積，戶型，建筑時間等等。

　　第二條贈與人的權利與義務

　　(一)贈與人的權利

　　1.不動產所有權轉移于乙方前，甲方有權使用該不動產或將其出租給第三人且有權獲取因出租該不動產所產生的.收益;

　　2.甲方可根據需要要求乙方在合同生效且接受贈與之同時履行一定的義務(如：扶養(yǎng)甲方夫妻);

　　3.乙方有下列情形之一時，甲方可以撤銷贈與：

　　(1)嚴重侵害贈與人或贈與人的近親屬;

　　(2)不履行對贈與人的扶養(yǎng)義務。

　　(二)贈與人的義務

　　1.按合同約定轉移不動產所有權于乙方;

　　2.附義務贈與中，贈與財產有瑕疵的，應在附義務限度內承擔與出賣人相同的責任;

　　3.故意或重大過失導致合同所指不動產毀損、滅失的，應承擔損害賠償責任。

　　第三條受贈人的權利與義務

　　(一)受贈人的權利

　　本合同生效后，乙方依法取得合同項下不動產之所有權。

　　(二)受贈人的義務

　　1.若贈與合同附義務，乙方應按合同約定履行所附義務。

　　2.甲方依合同約定撤銷贈與時，乙方應向甲方返還不動產。

　　第四條贈與標的登記

　　甲乙雙方應按有關法律規(guī)定共同辦理不動產轉移登記手續(xù)。

　　第五條本合同一式兩份，甲、乙雙方各持一份。兩份文本具有同等法律效力。

　　甲方(簽章)：

　　乙方(簽章)：

　　簽約時間：XXXX

贈與合同范本6

　　甲方（贈與人）：_________（寫明姓名、住址）

　　乙方（受贈人）：_________（寫明姓名、住址）

　　甲乙雙方就贈送_________（寫明贈與標的物）事宜達成協(xié)議如下：

　　一、甲方將其所有的_________（寫明標的物）贈送給乙方，其所有權證明為：_________（寫明證明甲方所有權的證據名稱）

　　二、贈與財產的狀況：

　　1．名稱：_________

　　2．數量：_________

　　3．質量：_________

　　4．價值：_________

　　三、贈與目的：_________

　　四、合同生效時間：_________（寫明將來合同生效的具體時間，也可以寫明當事人約定的.以將來必然會發(fā)生的某一事件為合同生效時間，如乙結婚之日或乙滿50周歲生日等）

　　五、合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決；協(xié)商不成的，按下列第_________種方式解決：

　　1．提交_________仲裁委員會仲裁；

　　2．依法向人民法院起訴。

　　六、本合同未作規(guī)定的，按照《中華人民共和國合同法》的規(guī)定執(zhí)行。

　　七、其他約定事項_________。

　　八、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

　　甲方（簽章）：_________乙方（簽章）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

贈與合同范本7

　　甲方(贈與人)： 父親： ,身份證號： 。母親： ,身份證號： 。

　　乙方(受贈人)： 兒子： ,身份證號： 。

　　甲方乙方系父母與兒子關系。甲方自愿出資為乙方購買房產贈與

　　乙方,并將產權登記在乙方名下。按照合同法等有關法律規(guī)定,雙方自愿達成贈與協(xié)議如下：

　　第一條：甲方自愿出資給乙方用于購買的房產并贈

　　與乙方一人所有,乙方自愿接受該購房款及房產。該房產具體狀況如下：

　　(一)該房產位于,建筑面積 平方米。

　　(二)贈與房產的所有權證證號為 。

　　(三)房產平面圖及其四至范圍參考詳細圖紙。

　　(四)土地使用權取得的方式為出讓。該房產占用范圍內的土地使用權隨該房產一并贈與乙方一人。該房產的相關權益隨該房

　　產一并贈與乙方一人。

　　第二條：此房產所有房款和稅費均由甲方代乙方支付。甲方陪同乙方出面與開發(fā)商簽訂房產買賣合同,辦理此房產相關手續(xù)并取得該房產所有權證。

　　第三條：乙方未經甲方同意不得將此房產抵押及出售。

　　第四條：本合同簽訂時,乙方已婚。根據甲方的意愿,甲方實際出資以乙方名義購買的該套商鋪是甲方對乙方的`一人贈與,并不贈與乙方的妻子。

　　第五條：甲方保留乙方違反本合同第三條約定收回該商鋪的權利。乙方未經甲方允許出售該商鋪,甲方有權索要乙方出售該商鋪時的所有房款。

　　第六條：本合同自簽字之日起生效。合同一式2份,甲乙雙方各執(zhí)1份,具備同等法律效力。

　　附件：1、購房繳費單據(復印件有效)

　　2、房屋買賣合同書(復印件有效)

　　甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

　　簽約日期： 簽約日期：

贈與合同范本8

　　合同編號：_____________

　　甲方(贈與方)：_________乙方(受贈方)：_________

　　身份證號碼：_____________身份證號碼：_______________

　　聯(lián)系電話：_______________聯(lián)系電話：_________________

　　雙方根據《中華人民共和國合同法》就贈與事項達成如下協(xié)議

　　1.贈與物的狀況：

　　名稱：______________________________。

　　質量：______________________________。

　　數量：______________________________。

　　所在地：____________________________。

　　2.甲方對贈與物應承擔如下責任、義務：

　　______________________________________________________。

　　(明確甲方的權利擔保，瑕疵擔保義務及相關的責任)

　　3.甲方享有____________________________________________

　　的`權利。(明確甲方的撤銷權及其他權利)

　　4.乙方為接受贈與應履行下述義務：________________。

　　(甲、乙雙方應對所附義務有明確約定，乙方應按約定履行義務)

　　5.其它：____________________________________________

　　6.本協(xié)議經甲乙雙方授權代表簽章之日起生效，受中華人民共和國有關法律的管轄和保護。

　　本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決;協(xié)商不成的，按下列第______種方式解決：

　　(1)提交____________仲裁委員會仲裁;

　　(2)依法向____________人民法院起訴。

　　7.本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份。

　　甲方(簽字)：________乙方(簽字)：________

　　住址：________________住址：________________

　　________年____月____日________年____月____日

　　簽訂地點：____________簽訂地點：____________

贈與合同范本9

　　為明確雙方本次贈與房屋行為的權利義務，甲乙雙方本著誠實信用的原則，并根據有關法律法規(guī)，制訂本協(xié)議，以資共同遵守。

　　第一條甲方決定將位于_________區(qū)_________街_________樓_________層_________號的房屋一套，房屋所有權證號：，建筑面積_________平方米(商房、住宅)無償贈與給乙方;乙方同意接受此贈與。甲方保證其對上述房屋擁有所有權。因甲方贈與房產系共有產權，此贈與行為由共有人確認并在此贈與合同上簽字。

　　第二條甲方保證本次贈與并無任何不正當目的'，甲方已將其所知的一切包括瑕疵在內的注意事項告知乙方(但甲方不保證本次贈與物完全無瑕疵)，如有隱瞞導致乙方受贈后造成的損失由甲方承擔賠償責任。

　　第三條根據法律規(guī)定和甲方要求，乙方保證將房屋不用于違法(或雙方約定的其他事項)等事項。如因乙方用贈與財產從事非法活動，甲方有權撤銷贈與，并收回贈與財產。

　　第四條本協(xié)議生效后，甲方應在_________日內向乙方移交上述房屋;并應在_________日內協(xié)助乙方到有關房產管理部門辦理有關變更登記的手續(xù)。

　　第五條乙方無須向甲方支付任何費用，但與移交上述房屋有關的費用包括到有關房產管理部門辦理有關手續(xù)的費用以及有關契稅應由乙方負擔。

　　第六條贈與房屋尚未交付時，贈與人經濟狀況顯著惡化，可以變更或終止合同。但可以適當賠償受贈人因相信贈與人贈與行為而造成的經濟損失。

　　第七條受贈人有下列情形之一的，贈與人可以撤消贈與：

　　(1)受贈人不履行贈與合同約定義務的。

　　(2)嚴重侵害贈與人或者贈與人近親屬利益的。

　　第八條本協(xié)議生效后如雙方為履行本協(xié)議發(fā)生糾紛，應協(xié)商解決。協(xié)商不成，任何一方可以向有管轄權的法院訴訟。

　　第九條本協(xié)議生效后，雙方共同遵守。如一方違約，應承擔違約責任。違約方應向對方賠償因履行本合同的一切損失。

　　第十條本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，具有同等法律效力。本協(xié)議在雙方簽字后生效。

　　甲方：(簽字)_________

　　乙方(簽字)：_________

　　_________年____月____

贈與合同范本10

　　贈與人(甲方)：____________

　　住所：____________

　　有效證件號碼：____________

　　受贈人(乙方)：____________

　　住所：____________

　　有效證件號碼：____________

　　甲乙雙方依照有關法律規(guī)定，經協(xié)商一致，訂立扶養(yǎng)贈與協(xié)議，共同遵守執(zhí)行。

　　第一條　贈與標的物：

　　甲方將自己擁有的位于________市________區(qū)________街(路)________號，建筑面積為________平方米房屋自愿贈與給乙方。

　　第二條　乙方應按約定履行扶養(yǎng)甲方的義務，否則不動產所有權不發(fā)生轉移。

　　第三條　若乙方未按合同約定履行義務，則甲方可以撤銷贈與。不動產附負擔贈與合同

　　第四條　甲方對不動產負瑕疵擔保責任，若故意不告知瑕疵或者保證無瑕疵，造成乙方損失的，應當承擔損害賠償責任。

　　第五條　合同成立后，贈與人應將贈與的.不動產所有權移轉登記與乙方。

　　第六條　自合同生效之日起，由乙方負擔與不動產標的有關的一切費用。

　　第七條　本合同自公證之日起生效。

　　第八條　本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

贈與合同范本11

　　合同編號：116010

　　贈與者(以下簡稱甲方)

　　受贈者(以下簡稱乙方)

　　雙方締結如下贈與合同：

　　一、甲方將后記的不動產依以下各條約定贈與對方。

　　二、甲方在________年____月____日前，將房內應搬之物包括家俱，家電等搬離，如不搬離，視為放棄，將由乙方自行處理，屆時由雙方到場做證，視為現(xiàn)場交接。

　　三、甲方會同乙方于

　　________年____月____日前進行后記的.不動產移轉登記及轉讓手續(xù)。

　　四、乙方如有下列情形之一時，甲方可撤銷本合同：

　　(1)在贈與合同生效后________年內對后記不動產進行拍賣、轉讓、抵押或其他變更所有權的行為。

　　(2)對甲方犯下重大罪行。

　　五、乙方若因前條任一事由遭致撤銷合同時，應立即將后記不動產歸還甲方。

　　六、本合同一式四份，甲乙雙方及雙方父母各執(zhí)一份。

　　不動產標示：

　　(1)土地：坐落于市街號 面積：畝

　　(2)建筑物面積：

　　房產編號：

　　立合同人

　　贈與人(甲方)：

　　住址：

　　身份證統(tǒng)一號碼：

　　受贈人(乙方)：

　　住址：

　　身份證統(tǒng)一號碼：

　　簽訂日期

贈與合同范本12

　　合同編號：117821

　　甲方：_____（贈與方）

　　乙方：_____（受贈方）

　　雙方根據《中華人民共和國合同法》的規(guī)定，就贈與事項達成協(xié)議如下：

　　1、甲方將_____贈與乙方。

　　2、甲方將于_____（時間）在_____（地點）將贈與物交付給乙方，乙方接受贈與。

　　3、甲方享有以下權利：

　�。�1）在合法的.情況下要求乙方履行————義務，乙方不得拒絕；

　�。�2）甲方可以提出其他合法的條件，乙方必須接受；

　�。�3）甲方贈與的財產只歸乙方所有，若乙方違反合同，甲方可撤銷贈與并要求乙方賠償相應損失。

　　4、其它規(guī)定：本合同一式三份，具有同等法律效力。本合同經雙方簽字后生效。

　　甲方：_____簽字：_____蓋章：_____

　　住址：_____電話：_____

　　乙方：_____簽字：_____蓋章：_____

　　住址：_____電話：_____

　　________年____月____日

贈與合同范本13

　　甲方(贈與人)：

　　乙方(受贈人)：

　　甲乙雙方就贈送______事宜達成協(xié)議如下：

　　一、甲方將其所有_____贈送給乙方，其所有權證明為：車輛行駛證、車輛合格證、機動車登記證書、車輛購置稅完稅證明。

　　二、贈與物的交割：甲方將____商務車于___年__月__日在_____交與乙方，并于當天配合乙方到長沙車管所辦理過戶手續(xù)。

　　三、乙方應在簽字合同的一個星期內辦理所有權轉移的手續(xù)逾期不辦的，視為拒絕贈與。

　　四、該車需辦理過戶手續(xù)，過戶手續(xù)由乙方辦理，過戶費用由乙方負責。

　　五、該車自交車之日（____年__月_日）起所發(fā)生的'交通事故或因違法而產生的責任均由乙方負責，與甲方無關。

　　六、本合同自___年__月__日起生效。

　　七、本合同一式叁份，甲方執(zhí)貳份，乙方執(zhí)壹份。

　　甲方：(簽字、蓋章)乙方：(簽字、蓋章)

　　___年___月____日___年___月____日

贈與合同范本14

　　甲方(贈與人)：xx，男，漢族，住址：身份證號：。

　　乙方(受贈人)：xx，女，漢族，住址：身份證號： 。

　　甲方與乙方于20xx年xx月xx日依法辦理結婚登記，為了保持家庭和睦，增進夫妻之間的感情與信任，甲方與乙方在平等自愿的基礎上達成協(xié)議，甲方自愿將其名下所有的位于石家莊市的房產贈與乙方。按照合同法等有關法律規(guī)定，雙方自愿達成贈與房產協(xié)議如下：

　　第一條：甲方自愿將位于石家莊市的房產贈與給

　　乙方，乙方自愿接受該房屋;贈與不附加任何條件，贈與完成后該房產為乙方個人財產。

　　第二條：房產狀況

　　1、該房產建筑面積_____平方米，地下室平方米，合計 平方米，產權證號

　　為：;

　　2、該房屋占用范圍內的土地使用權隨該房屋一并贈與。

　　3、該房屋的相關權益隨該房屋一并贈與。

　　第三條：甲方保證房屋在此贈與合同簽訂前以及合同簽訂后一直到過戶完畢期間該房屋權屬狀況完整和其他具體狀況完整，并保證房屋不受他人合法追索。

　　第四條：甲方承諾此贈與協(xié)議不可撤銷，此房產在未辦理過戶之前所有權益歸乙方所有，未經乙方同意不得將此房產抵押、轉賣或出租給他人，否則抵押、轉賣或出租行為無效。

　　第五條：在本房產符合辦理該房屋過戶手續(xù)時，甲方應按約定積極協(xié)助乙方轉移辦理過戶手續(xù)，因辦理過戶登記手續(xù)而產生的稅費由方承擔。

　　第六條：本協(xié)議未盡事宜，甲、乙雙方可另行訂立補充條款或補充協(xié)議。補充條款或補充協(xié)議以及本契約的`附件均為本契約不可分割的部分。

　　第七條：甲、乙雙方在履行本合同中若發(fā)生爭議，應協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交有管轄權人民法院裁決。

　　第八條：本合同一式_____份。其中甲方留執(zhí)_____份，乙方留執(zhí)_____份，均有同等效力。

　　甲方： 乙方：

　　簽約日期： 簽約日期：

贈與合同范本15

　　贈與者： (以下簡稱甲方)

　　受贈者： (以下簡稱乙方)

　　雙方就贈與圖書事宜簽訂本契約，其條件如下：

　　第一條 甲方將后記的圖書贈與乙方。

　　第二條 甲方于 年 月 日前將后記圖書交付與乙方。

　　第三條 乙方將受贈的圖書陳設于乙方協(xié)會的閱覽室，并委任管理員。提供會員閱覽，保管費用由乙方負擔。

　　第四條 乙方若未能履約，或善盡保管的.義務時，甲方可撤銷契約。

　　第五條 乙方職欲解散協(xié)會，則對所受贈圖書的處理須遵照甲方的指示。

　　圖書標示：

　　1、全套 卷 冊 出版社發(fā)行

　　2、全套 卷 冊 書店發(fā)行

　　本契約一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份為憑。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

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