（必備）打架和解協(xié)議書

　　隨著社會一步步向前發(fā)展，協(xié)議起到的作用越來越大，協(xié)議能夠成為雙方當事人的合法依據。那么相關的協(xié)議到底怎么寫呢？下面是小編整理的打架和解協(xié)議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

打架和解協(xié)議書1

　　甲方:

　　乙方:

　　協(xié)甲方：

　　乙方：

　　甲方與乙方于____年____月____日晚上在本村，雙方發(fā)生沖突，乙方意外受傷。經中人說和，甲乙雙方平等協(xié)商，雙方自愿達成一致協(xié)議。甲方一次性賠償后，乙方不再追究甲方的法律責任。具體內容如下：

　　1、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、交通費等各項損失共計元(元)，甲方于簽訂本協(xié)議之日一次性給付乙方。乙方自愿放棄要求其他民事賠償的權利。

　　2、乙方原諒甲方，乙方自愿放棄向司法機關控告的`權利，要求司法機關不追究甲方的刑事責任和行政責任。

　　3、乙方的身體無論出現何種情況，乙方不再向甲方提任何要求。

　　本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。雙方簽字生效，共同遵守。

　　甲方：

　　乙方：

　　中人：

　　____年____月____日

打架和解協(xié)議書2

　　甲方：_______________身份證號碼：_______________

　　乙方：_______________身份證號碼：_______________

　　經雙方協(xié)商一致，現(甲方)與(乙方)就________年________月________日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方(簽字)：_________________ 乙方(簽字)：_________________

　　________年________月________日 ________年________月________日

打架和解協(xié)議書3

　　甲方：_______________身份證：_______________住址：______________

　　乙方：_______________身份證：_______________住址：_______________

　　甲方與乙方因小事發(fā)生沖突，繼而打了起來，乙方把甲方打傷。經甲乙雙方充分協(xié)商，達成以下賠償協(xié)議：

　　一、乙方一次性賠償甲方人民幣__________元，該款包括醫(yī)療費、誤工費、住院伙食費、護理費、營養(yǎng)費等相關費用。

　　二、乙方在___月___日前把該款支付給甲方。

　　三、甲方收到該款后，不能再追究乙方關于本次傷人事件中一切相關責任。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，均具有同等的法律效力，本協(xié)議自雙方簽名生效。

　　甲方簽名：_______________

　　乙方簽名：_______________

　　簽訂日期：______年______月______日

　　打架和解協(xié)議書10

　　甲方：__

　　乙方：__

　　年月日雙方因一般瑣事致使甲方受到傷害，事后經乙方及其家屬賠禮道歉，雙方就此事達成和解，乙方自愿賠償甲方的各項損失。甲方鑒于乙方的悔過表現，對乙方的行為表示諒解，雙方在自愿友好的氛圍下達成如下和解協(xié)議：

　　第一條：乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護理費、精神撫慰金等各項經濟損失共計人民幣_萬元（小寫：），該賠償自本協(xié)議簽訂之日一次性支付給甲方。

　　第二條：鑒于乙方事后能夠賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失，屬于有悔過表現，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的'刑事責任，并向有司法機關出具不追究刑事責任的書面諒解書。

　　第三條：甲方已經收到乙方全部賠償款共計____萬元（小寫：），甲方自愿放棄其他權利，不再追究乙方的民事賠償等責任，雙方就此事一次性結清，再無其他任何經濟糾紛。

　　第四條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份交相關機關留存?zhèn)浒�，自雙方簽字后生效。

　　甲方：__(簽字)

　　20__年_月_日

　　乙方：__(簽字)

　　20__年_月_日

打架和解協(xié)議書4

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　丙方（見證人）：

　　身份證號碼：

　　茲因甲乙雙方于____年__月__日發(fā)生糾紛沖突，現經雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

　　一、雙方互相道歉（或有錯方向無錯方道歉），并取得一致諒解。

　　二、乙方給予甲方一次性賠償（經濟損失和人身損害賠償）___元。

　　三、賠償款一次性付清后，雙方不得反悔，雙方也不再追究或承擔任何責任。

　　四、本協(xié)議雙方簽字后立即生效。

　　五、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，見證人一份。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　丙方（簽字）：

　　簽訂地點：_______

　　____年__月__日

打架和解協(xié)議書5

　　當事人：___，男，46歲，漢族，授權代理人：________，郎舅關系。

　　當事人：___，男，70歲，漢族。糾紛簡要情況：____年1月30日下午，___在自己曬谷場前方一空地種樹，鄰居___認為該地不能種，于是兩人發(fā)生口角，后發(fā)展至斗毆，造成___輕傷（以司法鑒定為準）。

　　經人民調解委員會調解，雙方自愿達成如下協(xié)議：

　　1、___向___一次性支付醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金合計人民幣大寫貳萬陸仟元整（小寫：26000元），從此___不得以此事件的任何理由在以后提出民事賠償等其它主張；

　　2、___對___的傷害行為予以諒解，并向相關部門出具《諒解書》，請求相關部門寬大處理，免除刑事處罰；

　　3、支付的.醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金在___免除處罰并完全獲得自由后一次性全額支付給對方，該醫(yī)療費用、后續(xù)治療費及其它補嘗金先由雨廠坪鎮(zhèn)嵇家山村村民委員會代為保管并開出收據，待上述條件達到后在人民調解員的監(jiān)督下交付___，并由___出具收據；

　　4、雙方應以此為戒，經協(xié)調解決后，任何一方不得以任何理由相威脅并無故挑起事端，否則造事方承擔全部責任；

　　5、原馮正術菜用土收回集體，只作公益事業(yè)用地，任何個人不得以任何的理由侵占或霸占。

　　上述協(xié)議條款雙方嚴格遵守，不得更改！本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份，具備同等法律效力。

　　當事人：________當事人：________

　　調解員：________

　　中間人：________

　　（調解委員會章）

　　____年____月____日

打架和解協(xié)議書6

　　_____年_____月_____日，初三年級的_____與初二年級的_____發(fā)生口角廝打，廝打過程中致初二年級的`_____腦部受傷，事發(fā)后學校立即將_____送往鄉(xiāng)醫(yī)院治療，后轉_____人民醫(yī)院、_____人民醫(yī)院、_____醫(yī)學院檢查。目前經治療初步康復。為了妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由乙方支付的醫(yī)療、檢查及其他費共計3898.00元（大寫：叁仟捌百玖拾捌元人民幣），各自支付1299.30元（壹仟貳百玖拾玖元叁角）。

　　2、乙方支付甲方可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用1000.00元（大寫：壹仟元人民幣）。其他費用和相關事宜由甲方自行決定，后果由甲方自行承擔。

　　3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　4、甲乙雙方應該堅持和平友好的原則，教育各自的孩子健康成長，認真做人。

　　5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意愿的表達，并且公平合理。

　　6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應該以此為斷，全面切實履行協(xié)議，不得再以任何理由糾纏，甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

　　7、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方清楚違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　8、本協(xié)議一式五份，甲乙雙方各執(zhí)一份，學校執(zhí)一份，派出所執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　甲方簽字：_______________。

　　_____年_____月_____日。

　　乙方簽字：_______________。

　　_____年_____月_____日。

　　見證人：_______________。

　　_____年_____月_____日。

打架和解協(xié)議書7

　　甲方：xxx身份證號碼：xxxxxxxxxx

　　乙方：xxx身份證號碼：xxxxxxxxxxx

　　經雙方協(xié)商一致，現（甲方）與（乙方）就20xx年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣xxxx元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方：（簽字）xxx

　　乙方：（簽字）xxx

　　見證人：xxx

　　xxxx年xx月x日xxxx年xx月x日xxxx年xx月x日

打架和解協(xié)議書8

　　甲方：

　　乙方：

　　經雙方協(xié)商一致，現(甲方)與(乙方)就___ 年 ___ 月 ___ 日在工地現場打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　1、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____________(陸萬元整)元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

　　2、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　3、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　5、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　7、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方：(簽字)

　　乙方：(簽字)

　　年 月 日

打架和解協(xié)議書9

　　甲方學生：__學生家長：__

　　乙方學生：__學生家長：__

　　___同學與____同學于____月____日晚上發(fā)生矛盾，___同學用拳頭將___同學打傷，導致鼻梁骨骨折，事發(fā)后經學校協(xié)調，雙方家長協(xié)商一致，現(甲方)與(乙方)就此次打架賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　1、所有前期治療醫(yī)藥費(________元)已由甲方全部支付，并應甲方要求，乙方同意報銷城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及學生平安保險，報銷所得款項________%歸甲方，作為乙方后期治療費、報銷所得款項________%歸乙方，甲方不得以此事舉報乙方，甲方另愿一次性賠償乙方營養(yǎng)費、誤工費、交通費等：大寫__元整。

　　2、付款方式及辦法：雙方簽字生效后付現金。

　　3、上述費用甲方支付乙方后，由乙方自行安排處理，其安排與處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

4、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方和學校提出其它任何賠償費用和要求。

　　5、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方不再有任何權利，義務。以后因這次賠償事故的`結果也由乙方自行承擔，甲方和學校對此不承擔任何責任。

　　6、本協(xié)議雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思之表示，且公平合理。

　　7、本協(xié)議內容，甲、乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲、乙雙方明白違反協(xié)議所涉及的后果，對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　8、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，一式三份。雙方各執(zhí)一份，交學校一份，經雙方簽字或按指印后生效，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。

　　甲方：______年__月__日

　　乙方：______年__月__日

打架和解協(xié)議書10

　　甲方：——

　　乙方：——

　　20xx年3月31日20時許，許建峰與侯振滿等人在鐵邊城鎮(zhèn)街道一食堂吃飯喝酒，酒后侯振滿將許建峰毆打致傷。許建峰在吳起縣人民醫(yī)院住院治療兩個月，后經甲乙雙方協(xié)商，現就民事賠償達成如下協(xié)議：

　　1.由侯振滿一次性賠償許建峰醫(yī)療費、住院伙食補助費、傷殘費、護理費、誤工費等共計——元（大寫：）。

　　2.付款方式：許建峰住院期間，侯振滿已付——元，下欠——萬元于和解時當即一次付清。

　　3.鑒于甲乙雙方是親戚關系，許建峰對侯振滿表示諒解并不追究其他任何責任。

　　以上和解協(xié)議是雙方的真實意思表示，任何一方不得反悔。本和解協(xié)議于20xx年6月1日生效。

　　甲方：——(簽字)—年—月—日

　　乙方：——(簽字)—年—月—日

打架和解協(xié)議書11

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　甲乙二人于20xx年xx月xx日晚在，酒后發(fā)生口角致使甲方在床頭把乙方頭部碰破，甲乙雙方系關系，以前無任何恩怨。甲乙雙方自己協(xié)商，達成以下協(xié)議：

　　1、甲方在醫(yī)院付給乙方醫(yī)藥費又另給乙方藥費元，此款甲方已結清；

　　2、甲方于20xx年xx月xx日下午在圍場又給乙方買藥元，此款已結清；

　　3、經雙方進一步協(xié)商，甲方于20xx年xx月xx日上午一次性付給乙方醫(yī)藥等費用

　　4、自簽訂此協(xié)議之日起乙方無論身體有任何不適與甲方無任何關系；

　　5、此協(xié)議一式兩份，自簽訂此協(xié)議之日起生效；

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　證明人：_____

　　____年__月__日

打架和解協(xié)議書12

　　甲方：__________ ，身份證號：__________

　　乙方：__________ ，身份證號：__________

　　甲、乙雙方就此前雙方打架導致的賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：__________

　　一、甲方愿于本協(xié)議生效之日起當日一次性賠償乙方治療費用、手術費用(如有)、精神撫慰金、營養(yǎng)費、護理費等合計 _____元(大寫：__________ )。

　　二、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利義務。此后本次賠償事故的結果和因此事衍生的結果由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思表示，不存在受有欺詐脅迫等情形，且雙方一致認為協(xié)議內容公平合理。

　　四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經雙方簽字生效。

　　(以下無正文)

　　甲方(簽字捺印)：__________

　　_____年 _____月 _____日

　　乙方(簽字捺印)：__________

　　_____年 _____月 _____日

　　雙方打架和解簡單協(xié)議書5

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　雙方因打架把拇指手指砍傷一案(________________東中法發(fā)二終字第__________號)，乙方已經申請執(zhí)行�，F經雙方協(xié)商，達成以下和解協(xié)議：

　　一、乙方同意甲方只付給人民幣_____________元整(于_____________年_____________月_____________日前支付)，乙方放棄其余款項;

　　二、乙方收足上述款項后，則向法院撤回申請強制執(zhí)行的請求，并且以后不得就該案所涉及的.債權向甲方提出任何的主張。

　　三、本協(xié)議一式四份，各人一份，交法院一份。經雙方簽名后生效。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　____________年_____________月_____________日

打架和解協(xié)議書13

　　甲方：___________，身份證：______________________

　　乙方：___________，身份證：______________________

　　____年____月____日，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留；經友好協(xié)商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：

　　一、乙方自愿代__________賠償戴桂華各項損失共計人民幣__________元；該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

　　二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任)；同樣，乙方也不再追究__________的任何責任；甲方和乙方表示互相原諒對方；

　　三、協(xié)議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。

　　本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

　　甲方：___________乙方：___________

　　日期：____年____月____日

打架和解協(xié)議書14

　　甲方：_______________________

　　身份證：__________________________________

　　乙方：_______________________

　　身份證：__________________________________

　　經雙方協(xié)商一致，現（甲方）與（乙方）就______________年__________月______日在工地現場打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　1、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣_______________（________萬元整）元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

　　2、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　3、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　4、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　6、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

　　7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　8、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方（簽字）：__________________________

　　________________年___________月_____日

　　乙方（簽字）：__________________________

　　________________年___________月______日

打架和解協(xié)議書15

縣人民法院：

　　國營機床廠與xx縣xx鎮(zhèn)水泥廠因電動機產權糾紛一案訴請來院，已由你院受理。

　　4月10日在機床廠的提議下，由xx地區(qū)工業(yè)局副局長xxx主持，進行了調解。雙方本著兼顧國家、集體利益，有利于生產，有利于團結的精神，互謙互讓，達成以下協(xié)議：

　　1.xx縣xx鎮(zhèn)水泥廠不附條件將爭議的“xx牌”電動機一臺返還國營機床廠。

　　2.國營機床廠從_________年____月____日起將該電動機提供給xx縣xx鎮(zhèn)水泥廠使用。使用期限為三年（_________年____月____日至_________年____月____日）。

　　3.在使用期間內，xx鎮(zhèn)水泥廠負責保養(yǎng)、維修該電動機，并每月付給國營機床廠電動機使用折舊費x______元，租金______元，合計___________元。該款通過銀行托收，每月月底結清。

　　4.xx地區(qū)工業(yè)局在_________年____月____日之前負責向xx鎮(zhèn)水泥廠提供馬力電動機一臺。等新電機購到后，xx鎮(zhèn)水泥廠即以新電機無償返還國營機床廠。機床廠則將原“xx牌”電動機產權正式移交xx鎮(zhèn)水泥廠。

　　5.______年___月___日以前xx鎮(zhèn)水泥廠使用電動機的.一切應支付的費用，機床廠不再追究。但若至19xx年4月1日xx鎮(zhèn)水泥廠尚不能履行本協(xié)議第四項時，機床廠有權向xx鎮(zhèn)水泥廠追索_________年____月____日到_________年____月____日期間的電動機所用租金（每月仍以___________元計算）并追付法定利息。

　　以上協(xié)議如無不當，請法院予以承認。

　　國營機床廠（蓋章）

　　法人代理人：___________

　　xx縣xx鎮(zhèn)水泥廠（蓋章）

　　法定代表人：___________

　　xx地區(qū)工業(yè)局（蓋章）

　　法定代表人：___________

　　_________年____月____日

　　附：本書一式四份，送交法院一份，雙方當事人各執(zhí)一份，地區(qū)工業(yè)局存一份。

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