調解申請書15篇

　　我們眼下的社會，申請書使用的情況越來越多，我們在寫申請書的時候要注意態(tài)度要誠懇、樸實。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編整理的調解申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

調解申請書1

x縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年xx月x日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的'傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500――5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

　　特此申請。

　　此呈

xx縣公安局xx派出所

xxx

20xx年x月x日

調解申請書2

　　申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________

　　法定代表人職務________________委托代理人________________

　　被申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________

　　法定代表人職務________________委托代理人________________

　　事由：因____________________________(事由)產生爭議，申請調解。

　　調解請求：

　　事實與理由：

　　為此，向__________法院申請調解，請依法調解

　　(申請人簽名或蓋章)

　　_______年_______月_______日

_____交警隊：

　�。ó斒氯诵彰�）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對損害賠償進行調解。

　　請求事項：

　　申請人：____

　　____年___月__日

調解申請書3

　�。ㄒ唬┗挤疆斒氯嘶�本情況

　　患者姓名：____________性別：______年齡：____________

　　身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________

　　委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關系：____________

　�。ǘ�）申請調解的.糾紛事實：

　　（三）申請調解的爭議要點及理由：

　�。ㄋ模┥暾堈{解的賠償金額：

　　特申請__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會予以調解。

　　申請人：______

　　日期：______

調解申請書4

　　上訴人(原審原告)李云，男，20xx年生，漢族，農民，住江浦縣劉新鎮(zhèn)孔灣村三組。

　　上訴人(原審原告)李征，男，20xx年出生，漢族，學生，住址同上。

　　法定代理人李云(李征之父)。

　　上列當事人的委托代理人李強，南京正宏律師事務所律師。

　　上列兩當事人的'委托代理人袁尚，男，教師，住江浦縣新城中學宿舍。

　　被上訴人(原審被告)江浦縣劉新鎮(zhèn)集體商業(yè)總店(下稱商業(yè)總店)，住所地江浦縣劉新鎮(zhèn)街道。

　　法定代表人朱平，商業(yè)總店經理。

　　委托代理人陳康，江蘇石城律師事務所律師。

　　委托代理人祝慶，男，江浦縣供銷合作社科長，住江浦縣供銷合作社宿舍。

　　案由：人身損害賠償

　　上訴人李云、李征不服江浦縣人民法院(20xx)初字第98號民事判決，向本院提起上訴，請撤銷原判，判令被上訴人商業(yè)總店賠償經濟損失。

　　20xx年10月12日李云從商業(yè)總店購買煤油1公斤，次日晚17時許將其用于照明發(fā)生爆炸，致李云、李征父子被燒傷。經醫(yī)院診斷：李云為左上肢、右下肢10%面積?°燒傷;李征頭、頸、胸、雙上肢13%面積?°～ш°燒傷伴感染。本院法醫(yī)景德鑒定李征面部損傷屬五級傷殘。李云父子住院治療期間，商業(yè)總店支付了醫(yī)療費1萬元。

　　爾后，雙方就賠償問題協(xié)商未果，李云、李征于20xx年5月訴至原審法院，要求商業(yè)總店賠償14萬元。原審法院判決李云、李征的訴訟請求后，李云、李征不服，向本院提起上訴。

　　本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自愿達成以下協(xié)議：

　　一、商業(yè)總店賠償李云、李征經濟損失4.2萬元�？鄢�已付1萬元，余款3?2萬元，本調解書送達之日給付5000元，今年12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付5000元，20xx年6月30日前給付5000元，12月31日前給付7000元。

　　二、一審訴訟費250元，二審訴訟費50元，合計300元，商業(yè)總店負擔250元，李云負擔50元。

　　上述協(xié)議，符合有關法律規(guī)定，本院予以確認。

　　本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。

xxx

　　20xx年x月x日

調解申請書5

　　申請人：_________________楊_______________，曾用名楊_____，女，白族，農民，1969年07月01日生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____________號，身份證號5329________________，聯(lián)系電話138872_________________。

　　被申請人：_________________楊__________，男，白族，農民，1942年08月生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社_______________號，聯(lián)系電話136________________。系__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社原社長，申請人楊_______________之父親。

　　案由：侵害農村土地承包經營權糾紛

　　仲裁請求：

　　請求被申請人返還其依職權強占的屬于申請人的農村土地承包經營權份額0.80畝，并獨立辦理農村土地承包經營權證。

　　事實和理由：

　　申請人楊_______________系被申請人楊__________的'女兒。1992年11月13日，申請人嫁到__________市__________鎮(zhèn)__________村，與李__________結婚，1993年離婚后回到__________市__________鎮(zhèn)__________村委會__________社娘家。1994年01月24日，申請人與趙__________結婚，1995年07月14日協(xié)議離婚后回到娘家。由于父親楊__________重男輕女，多次逼我離家出走，無奈之下，我只好離開家到__________市__________鎮(zhèn)打工為生。1999年04月21日，我與牛__________登記結婚，至今一起生活。期間，我的戶口一直和被申請人楊__________及弟弟及弟媳、侄兒在一起，直到現(xiàn)在。我的農村土地承包經營權涉及的土地也和在被申請人承包經營權范圍內。

此致

敬禮

　　申請人：________________

　　_____________年_____月_____日

調解申請書6

　　申請人名稱：樂山市金源紡織有限責任公司

　　法定代表人：袁金平

　　委托代理人：李泉

　　被申請人名稱：樂山市恒嘉紡織有限責任公司

　　法定代表人：江長清

　　委托代理人：黃偉

　　爭議的主要事實：

　　申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。20xx年10月，申請方發(fā)送到被訴方的.棉紗經被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，樂山市金源紡織有限責任公司向我局提出調解申請。

　　調解結果：

　　經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協(xié)商，達成協(xié)議如下：

　　一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。

　　二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。

　　三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。

　　四、其他無爭議。

　　本調解書與裁決書具有同等法律效力。

　　申請方代理人：xx

　　被申請方代理人：xxx

此致

敬禮!

　　xxx

　　20xx年x月x日

調解申請書7

　　申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：

　　地址： 職務（崗位）：

　　法定代表人： 職務：

　　委托代理人：

　　被申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：

　　地址： 職務（崗位）：

　　法定代表人： 職務：

　　委托代理人：

　　事由：因××××××××（事由）產生爭議，申請調解，

　　調解請求：

　　事實與理由：

　　為此，向×××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。

　　申請人：（簽名或蓋章）

　　年 月日

　　說明

　　上述勞動爭議調解申請書是當事人向勞動爭議調解委員會提出申請調解填寫的文書格式。企業(yè)調解委員會進行調解應經過如下程序：

　�。�1）申請。勞動爭議發(fā)生后，當事人一方或雙方愿意調解的，可以向調解委員會申請調解，并填寫《勞動爭議調解申請書》。

　�。�2）受理。調解委員會接到調解申請后，應征詢對方當事人的意見，對方當事人不愿調解的，應作好記錄，在3日內以書面形式通知申請人；對方當事人表示愿意調解的，調解委員會應在4日內進行審查，并作出受理或不受理的決定。作出受理決定的，應以口頭或書面形式通知雙方當事人，辦-理受案手續(xù)；作出不受理決定的'，應向當事人說明理由，并告知應向何部門申訴，

　　對調解委員會無法決定是否受理的案件，可由調解委員會主任決定是否受理。

　�。�3）調解。調解委員會受理調解后，應當按下列程序進行調解：

　�、偌皶r指派調解委員對爭議事項進行全面調查核實，調查應作筆錄，并由調查人簽名或蓋章；

　�、谡{解委員會主任主持召開有爭議雙方當事人參加的調解會議，有關單位和個人可以參加調解會議協(xié)助調解；簡單的爭議，可由調解委員會指定l－2名調解委員進行調解；

　�、壅{解委員會應聽取雙方當事人對爭議事實和理由的陳述，在查明事實、分清是非的基礎上，依照有關勞動法律、法規(guī)，以及依照法律、法規(guī)制定的企業(yè)規(guī)章和勞動合同，公正調解；

　�、芙浾{解達成協(xié)議的，制作調解協(xié)議書，雙方當事人應自覺履行。協(xié)議書應寫明爭議雙方當事人的姓名（法定代表人）、職務、爭議事項、調解結果及其他應當說明的事項，由調解委員會主任（簡單爭議由調解委員）以及雙方當事人簽名或蓋章，并加蓋調解委員會印章，調解協(xié)議書一式三份（爭議雙方當事人、調解委員會各1份）；

　　⑤調解不成的，應作記錄，并在調解意見書上說明情況，由調解委員會主任簽名、蓋章，并加蓋調解委員會印章；調解意見書一式三份（爭議雙方當事人、調解委員會各1份）。

調解申請書8

　　申請人：姓名(或用人單位名稱) 性別：

　　地址 ： 職務(崗位)：

　　法定代表人： 職務：

　　委托代理人：

　　被申請人：姓名(或用人單位名稱) 性別：

　　地址： 職務(崗位)：

　　法定代表人： 職務：

　　委托代理人：

　　事由：因xxxxxxxx(事由)產生爭議，申請調解。

　　調解請求：

　　事實與理由：

　　為此，向xxx勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。

此致

敬禮!

　　20xx年x月x日

調解申請書9

　　申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

　　地址：濟寧市市中區(qū)建設南路70號（太白西路）

　　法定代表人：吳克東（吳玉）職務經理 電話13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮(zhèn)大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666

　　申 請 事 項

　　請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

　　事實與理由

　　20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結清余款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。

　　因此，為了維護申請人的`合法權益，根據(jù)我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的相關規(guī)定，特申請依法調解。

　　呈 致

　　微山縣付村鎮(zhèn)人民的政府（人民調解委員會）

　　申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

　　代理人：滿忠琪

　　20xx年3月2日

調解申請書10

****交警隊：

　　(當事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號****************，聯(lián)系電話**********，住址或單位****************

　　于****年****月***日***時***分，在************發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。

　　請 求 事 項

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申請人****

　　年***月***日***

調解申請書11

　　__縣公安局__派出所：

　　本人李__，系永建轄區(qū)__村委會___村村民，20__年12月26日21時許，本村村民楊__及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊__及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心(20__)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20__)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的.“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

　　特此申請。

　　此呈

　　__縣公安局__派出所

　　申請人：__

　　20__年02月27日

調解申請書12

　　甲方：xxxx醫(yī)院

　　地址：xx聯(lián)系電話：xx

　　乙方：xx性別：x年齡：xx身份證號碼：xxx

　　住址：xx聯(lián)系電話：xx

　　與患者關系：郵政編碼

　　□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬：

　�。ㄈ绻�不是患者本人必須附身份關系證明材料、授權文件；如患者已經死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于20xx年x月x日至20xx年x月x日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關的.所有費用。

　　二、甲方在調解書生效后（法院下達調解書后）十日內，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結。

　　三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內火化尸體，自收到甲方所給付的xxxxx人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。

xxx

20xx年x月x日

調解申請書13

　　當事人__________，男，__________年生，身份證號_______________，車輛牌號________________，聯(lián)系電話_________________，四川省__________縣人，住四川省_______________縣__________鄉(xiāng)__________村__________組，于_________年__________月__________日__________時__________分在________________處發(fā)生交通事故，致__________當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及__________死亡損害賠償部分進行調解。

　　請求事項：請求調解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：_________________

　　_________年__________月__________日

調解申請書14

　　申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務私營業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產，到*******醫(yī)院就診，并于當晚進行剖宮產手術。術后申請人恢復不佳，先是發(fā)生嚴重腸梗阻，后于術后第五天（1月8號）發(fā)現(xiàn)手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的'精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫(yī)務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復：

　　1、術后六小時內，整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發(fā)現(xiàn)，護士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的病人自行爬到隔壁病床；

　　2、申請人腸梗阻最嚴重的5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先后六次去找過值班醫(yī)生，均無人過來，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發(fā)生；

　　3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術態(tài)度不嚴謹，術后很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。

　　當事人申請事項：

　　1、相關醫(yī)務人員賠禮道歉；

　　2、等共計人民幣4萬元；

　　3、劃撥5萬元�？钭鳛獒t(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。

　　人民調解委員會已將申請人民調解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調解委員會進行調解。

申請人（簽名蓋章或按指�。�

年月日

調解申請書15

　　申請人：xx，女，漢族，出生x年x月日，住址被申請人：xxx公司地址：xx

　　法定代表人：xx，電話：xxx

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xxx00元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(xxx6年1月至今)

　　事實與理由：

　　申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的.合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

　xxx勞動爭議仲裁委員會

xxx

20xx年x月x日

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