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單位工傷申請書范文
在市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天，申請書與我們不再陌生，寫申請書的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編整理的單位工傷申請書范文，希望對大家有所幫助。
單位工傷申請書范文1
根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策的'通知》，20xx年重新確定各參保單位的工傷保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分類，按照《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)的分類》(GB/T 4754-20xx)行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.9%。原工傷保險(xiǎn)費(fèi)率為0.5%，現(xiàn)工傷保險(xiǎn)費(fèi)率增加0.4%，從20xx年1月開始按0.9%繳納工傷保險(xiǎn)。
特此申請，請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!
此致
敬禮!
xxxx
20xx年xx月xx日
單位工傷申請書范文2
申請人：趙______，男，______歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王______，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳______，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)______元，伙食補(bǔ)助費(fèi)______元，交通費(fèi)______元，停工留薪期間工資______元，護(hù)理費(fèi)______元，后續(xù)治療費(fèi)______元，以上共計(jì)：______元。
2、賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實(shí)與理由：被申請人于20______年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20______年10月8日開始為被申請人施工，20______年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于_________8年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
申請人：趙______
_________8年9月24日
單位工傷申請書范文3
申請人：尹______，男、漢族、干部，19___年1月27日出生，在______稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣______室。
請求事項(xiàng)：
1、懇請給予受害人___在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人___醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共___元。
事實(shí)和理由：
在20______年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉所長駕駛轎車帶領(lǐng)______去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉______死亡；______受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，______負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人______受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20______年12月8日作出（20______）第0012號___忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人___在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹______醫(yī)藥費(fèi)元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)___元。
申請人：尹______
20______年12月25日
單位工傷申請書范文4
申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx,聯(lián)系電話：區(qū)號-66666666。
被申請人(受傷害職工)：xxx，女，19xx年xx月xx日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
xx
20xx年xx月xx日
單位工傷申請書范文5
被申請人:_________
法定代表人:_________
委托代理人:_________
請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人______的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:_________縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二o___年二月二十八日將______村土地整理工程發(fā)包給_________建筑有限公司,在整理過程中,______建筑有限公司于二o___年五月十日聘用申請人______到其工地上做工.二o___年五月二十八日申請人______在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致______從跳板上翻落下來,造成申請人______受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷
此致
________縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人:______
日期：___
單位工傷申請書范文6
被申請人：廣州市番禺區(qū)__________________飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)________________________
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在______年______月______日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是廣州市番禺區(qū)_______________飲食店職工，于____________年______月______日被招入該飲食店，擔(dān)任____________。_________年_________月______日下午約______點(diǎn)鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人______受傷。申請人受傷后，立即在__________________醫(yī)院治療，診斷為____________，后轉(zhuǎn)入__________________醫(yī)院治療，仍診斷為_____________________。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。
申請人：____________
20______年___月___日
單位工傷申請書范文7
被申請人：______公司，地址：_____________________。
法定代表人：___
請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在_________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是_________公司職工，于____________年______月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在______崗位工作。在______年______月______日上班時(shí)間，在______地點(diǎn)發(fā)生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在______市______醫(yī)院治療，診斷為______，現(xiàn)已住院治療______個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
______縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人：_________
20______年______月______日
單位工傷申請書范文8
申請人：____________
被申請人：_________
法定代表人：_________
委托代理人：_________
請求事項(xiàng)：
依法認(rèn)定申請人______的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
_________縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20______年二月二十八日將______村土地整理工程發(fā)包給_________建筑有限公司，在整理過程中，______建筑有限公司于20______年五月十日聘用申請人______到其工地上做工。20______年五月二十八日申請人______在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致______從跳板上翻落下來，造成申請人______受傷。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
此致
________縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人：______
日期：___
單位工傷申請書范文9
被申請人：___住址：___
法定代表人：___
請求事項(xiàng)：
請求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請人___年___月___日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
20______年7月8日9時(shí)左右，代______在______公司______廠工作過程中不慎被同事______的.剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代______被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)______多元，單位已予全部報(bào)銷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
______勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人___
20______年___月___日
單位工傷申請書范文10
申請人：___，性別，男，出生年月：___，民族漢，住址：___
身份證號碼：___，是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。
被申請人：___市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：___。
法定代表人：___
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在20______年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人___是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20______年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人___于20______年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人___頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20______年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：___元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！
申請人：___
____________年______月______日
單位工傷申請書范文11
申請人： ，男，生于 年 月 日，漢族，初中文化， 縣 鎮(zhèn) 村 組人，居民身份證號 ，現(xiàn)長期居住在 樓西單元 室，電話
務(wù)工單位： 有限公司。
法定代表人： ，電話
組織機(jī)構(gòu)代碼證：
工地住所地：
申請請求：
請洋縣人力資源和社會(huì)保障局，依據(jù)申請人的請求，依法對申請人受傷認(rèn)定為工傷。
申請的事實(shí)和理由：
申請人于 年 月 日和務(wù)工單位 樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動(dòng)合同兩年，在該單位務(wù)工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務(wù)工單位的派遣，座單位雇傭的 所有的陜 號貨車?yán)\(yùn)大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜 號車主 駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：
1、頸Z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。
2、右側(cè)肩胛骨骨折。
3、右側(cè)鎖骨骨折。
4、閉合性胸部損傷。
5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。
該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊(duì)于20xx年6月18日向申請人及駕駛員 ，駕駛員 送達(dá)了(20xx)年第126號道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定 負(fù)責(zé)主要責(zé)任， 負(fù)責(zé)次要責(zé)任。申請人 不負(fù)責(zé)事故責(zé)任。呂新杰不服該認(rèn)定，申請安康市交警支隊(duì)復(fù)核，安康市交警支隊(duì)于20xx年7月31日向 送達(dá)了書面復(fù)核結(jié)論為《維護(hù)原辦案單位作出的責(zé)任認(rèn)定》126號認(rèn)定書生效。申請人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見書顯示《被鑒定人 多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費(fèi)用評估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費(fèi)用評估為7000元，住院天數(shù)為20天。
該交通事故申請人已向安康市鐵路運(yùn)輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定了 及 車輛所投保的中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司安康市支公司， 各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。
申請人現(xiàn)已成半殘廢之人，申請人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)國務(wù)院(20xx年4月27日國務(wù)院令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險(xiǎn)條例)的決定》修訂)生效的'保險(xiǎn)條例第14條第(五)項(xiàng)認(rèn)定工傷的法律規(guī)定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì)。
在申請人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定，保護(hù)務(wù)工者，勞動(dòng)者的合法權(quán)益為盼。
此致
敬禮!
XXX
20xx年xx月xx日
單位工傷申請書范文12
申請人：______________，女，土家族，__________歲，身份證號：__________________。
被申請人：______________縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局,住所地：______________。
負(fù)責(zé)人：_________________,職務(wù)：_________________。
申請人因不服被申請人_____年_____月_____日作出的工傷認(rèn)定決定(勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決_____字[_____]_____號)，向__________人民政府提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決_____字[_____]_____號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。
復(fù)議請求：
一、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的人勞_____字[_____]_____號關(guān)于的決定。
二、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出_______的受傷屬于工傷的認(rèn)定決定。
事實(shí)與理由：
_______________是在上班途中受的.傷。申請人在_____________工作，因工作需要(_______________年_____月_____日有晚自習(xí))，須_______年_______月_______日回_______________,乘車至_________________，在橫過公路的途中，被秦某駕駛的小型轎車撞倒，造成_______________受傷。_______________的受傷是在居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途，必要時(shí)間所發(fā)生的人身傷害事故。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第六款之規(guī)定，_____________的受傷符合認(rèn)定為工傷的條件。
綜上所述,_______________的受傷符合認(rèn)定為工的條件,被申請人的決定沒有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),應(yīng)當(dāng)予以撤銷,請求復(fù)議機(jī)關(guān)在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定,支持申請人的全部復(fù)議請求。
此致
_______________縣人民政府
申請人：______________
_______年_______月_______日
單位工傷申請書范文13
申請人：_________，女，19______年___月______日出生，漢，籍貫江蘇，住：____________工作單位：______市______小學(xué)
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在___月______日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請人是______小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20___月______日上午___點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在______鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
申請人（簽字）：
二_________年___月_________日
單位工傷申請書范文14
申請人：___，男，漢族，19___年1月15日生，住___，裝卸工，電話：___ 。
被申請人：___（性質(zhì)個(gè)體）
業(yè)主：___
申請事項(xiàng)
1、申請解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)___元。
3、被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由
申請人是被申請人處職工，20______年7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20______年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院�！柏S勞裁字（20______）144號”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請人王___與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20______年1月21日，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【20______】A1015號”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人王___屬于工傷。20______年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20______】0458號”勞動(dòng)能力鑒定通知書，鑒定王___為玖級傷殘，停工留薪期12個(gè)月，現(xiàn)申請解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)支付王___因工受傷的醫(yī)療費(fèi)___元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)___元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)___元。并且要求被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請。
申請人：___
20______年4月11日
單位工傷申請書范文15
申請人：王__，男，___年5月11出生，漢族，__市朝陽區(qū)__公司職工，住__市__區(qū)__街道__樓__單元__號，電話：_________
被申請人：__市______有限責(zé)任公司
地址：__市朝陽區(qū)___街道___號
法定代表人：李__職務(wù)：董事長
電話：________郵編：____
申請事項(xiàng)和理由：
申請人王__訴被申請人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_____]法民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的'款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
__市__區(qū)人民法院
申請人：王__
____年__月__日
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