工傷賠償申請(qǐng)書(shū)

　　隨著時(shí)代在進(jìn)步，各種申請(qǐng)書(shū)頻頻出現(xiàn)，寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。你還在為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)而苦惱嗎？下面是小編幫大家整理的工傷賠償申請(qǐng)書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)1

　　申請(qǐng)人：張XX，系陜西省寧強(qiáng)縣人。

　　20xx年元月，我來(lái)到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。

　　根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級(jí)傷殘。”九級(jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。

　　維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的'民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼！

　　申請(qǐng)人：張XX

　　20xx年XX月XX日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)2

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時(shí)不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘�，F(xiàn)因治療期終止，避免甲乙雙方在此期間相互損失，故申請(qǐng)一次性談斷工傷賠償。 本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動(dòng)要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》及廣東省的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下：

　　第一、 雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的.權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明；

　　第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷期間工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、各項(xiàng)金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣 元;于 年 月 日給付；

　　第三、乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜；

　　第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方須按協(xié)議要求支付給乙方賠償金；

　　第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究其它賠償差額權(quán)利；

　　第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利；

　　第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利；

　　第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份；

　　第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

　　年 月 日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)3

__________市勞動(dòng)局：____________

　　我叫張__________，系陜西省寧強(qiáng)縣人。_____年_____月_____日，我來(lái)到離石區(qū)西屬巴燕溝煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。_____年_____月_____日由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的'工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。

　　根據(jù)我和包工隊(duì)陳安均的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級(jí)傷殘�！本偶�(jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。

　　維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼！

　　申請(qǐng)人：_______________________

　　__________年__________月__________日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)4

　　甲方： 公司

　　乙方：

　　性別

　　年齡

　　身份證號(hào)：

　　住址：

　　聯(lián)系電話 ：

　　乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的.了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

　　一、賠償金額：甲方已經(jīng)向乙方支付醫(yī)療費(fèi) ，護(hù)理費(fèi)，停職留薪，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，乙方不得主張上述費(fèi)用。甲方在向乙方一次性支付 元，賠償項(xiàng)目包括一次性傷殘補(bǔ)助金，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，津貼等。乙方不得再向甲方主張其他權(quán)利。乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已將全部款項(xiàng) 元取得。

　　二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護(hù)等一切票據(jù)，以及工傷認(rèn)定報(bào)告，鑒定書(shū)等一切文書(shū)同時(shí)交與甲方。

　　乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。

　　三、違約責(zé)任：

　　因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц?元的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

　　甲方：

　　乙方：

　　時(shí)間：

　　時(shí)間：

　　簽訂地點(diǎn)：

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)5

尊敬的xx：

　　申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx職務(wù)：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)6

　　申請(qǐng)人：_____，性別_____，_____年_____月_____出生，漢族，_______公司職工，住___市____區(qū)__街道__樓__單元__號(hào)，電話：_________

　　被申請(qǐng)人：_____市______有限責(zé)任公司

　　地址：_____市_____區(qū)___街道___號(hào)

　　法定代表人：_____職務(wù)：_____

　　電話：________郵編：_____

　　申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

　　申請(qǐng)人______訴被申請(qǐng)人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了_____民初字第___號(hào)民事判決書(shū)，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告_____市______有限公司在本判決書(shū)生效后__日內(nèi)賠償給______工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的`合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第_____條、_____條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

　　此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)7

　　申請(qǐng)人：XX，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)XX公司職工，住北京市XX區(qū)XX街道XX樓XX單元XX號(hào)，電話：XXXXXXXXX

　　被申請(qǐng)人：北京市XXXXXX有限責(zé)任公司

　　地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)XXX街道XXX號(hào)

　　法定代表人：李XX職務(wù)：董事長(zhǎng)

　　電話：XXXXXXXX郵編：1000XX

　　申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

　　申請(qǐng)人XX訴被申請(qǐng)人XXXXX有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于20xx年XX月XX日已審理完結(jié)，下達(dá)了[XXXXX]X法民初字第XXX號(hào)民事判決書(shū)，并于20xx年XX月XX日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判決書(shū)生效后XX日內(nèi)賠償給XX工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)XXX萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于20xx年XX月XX日以前歸還的XX萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的`費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

　　北京市XX區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：XX

　　20xx年XX月XX日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)8

　　本人xxxx工作，從事木工工作。該崗位包括我在內(nèi)共有10人，每人平均月工資x元。在xx工地上，于x年xx月xx日早晨8點(diǎn)左右在xxx高處墜落腰部摔傷。

　　由公司項(xiàng)目部經(jīng)理x指派xx，木工班長(zhǎng)xx指派xx、架工xx三人將本人送往指定醫(yī)院(開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院)治療，且墊付第一次醫(yī)療費(fèi)用。

　　經(jīng)醫(yī)院確診為xx、xx。遵照醫(yī)囑需要臥床靜養(yǎng)和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個(gè)月，并要休息數(shù)月。以下是由此產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用：

　　1、停工留薪工資：xx元

　　2、生活護(hù)理費(fèi)xx元

　　3、醫(yī)療費(fèi)：xx元

　　4、交通費(fèi)：x元

　　5、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：x元

　　6、工傷補(bǔ)償金：x元

　　以上個(gè)項(xiàng)目合計(jì)：xx元。

　　工傷申請(qǐng)人：

　　20xx年xx月xx日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)9

　　一、20xx工傷賠償申請(qǐng)書(shū)

　　申請(qǐng)人：王XX，男，1980年5月11出生，漢族，XX市XX區(qū)XX公司職工，住XX市XX區(qū)XX街道XX樓XX單元XX號(hào)，電話：XXXXXXXXX

　　被申請(qǐng)人：XX市XXXXXX有限責(zé)任公司

　　地址：XX市XX區(qū)XXX街道XXX號(hào)

　　法定代表人：李XX

　　職務(wù)：董事長(zhǎng)

　　電話：XXXXXXXX

　　郵編：1000XX

　　申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

　　申請(qǐng)人王XX訴被申請(qǐng)人XXXXX有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于XXXX年XX月XX日已審理完結(jié)，下達(dá)了[XXXXX]X法民初字第XXX號(hào)民事判決書(shū)，并于XXXX年XX月XX日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判決書(shū)生效后XX日內(nèi)賠償給王XX工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)XXX萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于XXXX年XX月XX日以前歸還的XX萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

　　XX市XX區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：王XX

　　XXXX年XX月XX日

　　附件：XX人民法院民事判決書(shū)1份

　　二、一到四級(jí)工傷賠償是多少

　　職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：

　�。�1）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為27個(gè)月的'本人工資，二級(jí)傷殘為25個(gè)月的本人工資，三級(jí)傷殘為23個(gè)月的本人工資，四級(jí)傷殘為21個(gè)月的本人工資；

　　（2）從工傷保險(xiǎn)基金按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為本人工資的90%，二級(jí)傷殘為本人工資的85%，三級(jí)傷殘為本人工資的80%，四級(jí)傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額；

　�。�3）工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇�；�本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。

　　職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　三、5級(jí)至10級(jí)工傷傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)

　　1、職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇：

　�。�1）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資；

　�。�2）保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為本人工資的70%，六級(jí)傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。

　　經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

　　2、職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇：

　　（1）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為13個(gè)月的本人工資，八級(jí)傷殘為11個(gè)月的本人工資，九級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資，十級(jí)傷殘為7個(gè)月的本人工資；

　�。�2）勞動(dòng)、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)、聘用合同的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)10

　　申請(qǐng)人：xx，男，漢族，xx年xx月xx日出生

　　身份證號(hào)：xx

　　工作單位：xx

　　住址：xx

　　電話：xx

　　被申請(qǐng)人：xx

　　地址：xx

　　法定代表人：xx

　　電話：xx

　　仲裁請(qǐng)求：

　　裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

　　1.工傷鑒定費(fèi)用為：

　　2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

　　3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

　　4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

　　5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元

　　6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元

　　7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

　　8.交通費(fèi)：

　　9.住宿費(fèi)：

　　10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元

　　事實(shí)與理由：

　　×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

　　×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

　　×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

　　綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

　　長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：xx

　　xx年xx月xx日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)11

　　申請(qǐng)人：_________________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。被申請(qǐng)人：_____________公司。法定代表人：______________委托代理人：_________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________________的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　公司于_______________年__________月__________日聘請(qǐng)申請(qǐng)人_____________到該公司從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過(guò)程中，因_________________導(dǎo)致___________________，造成申請(qǐng)人_________受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

　　此致________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人：_______

　　_____年_____月____日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)12

　　申請(qǐng)人：_________________，男、漢族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，現(xiàn)住_________________。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共_________________元。

　　事實(shí)和理由：

　　在__________年_________________月_________________日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的'傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)_________________元;陪侍費(fèi)_________________元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)_________________元;交通費(fèi)_________________元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金_________________元，共合計(jì)_________________元。

此致

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_________年_____月_____日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)13

　　申請(qǐng)人：尹**，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在**稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣**室。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉所長(zhǎng)駕駛轎車帶領(lǐng)**去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓駕駛的'拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉**死亡；**受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，**負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人**受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹**醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

　　此致

　　申請(qǐng)人：尹**

　　20xx年12月25日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)14

　　甲方：______________公司

　　乙方：_________________(員工工號(hào)：_________________)甲、乙雙方于______年____月____日簽訂了有/無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，現(xiàn)由_____方提出協(xié)商解除勞動(dòng)合同要求，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，同意解除勞動(dòng)合同，并達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、解除勞動(dòng)合同的日期為：_______________________年____月____日；

　　二、_____方支付_____方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金(違約金)_____元；

　　三、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)并加蓋甲方勞動(dòng)合同專用章后生效；四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：______________

　　公司法定代表人或委托代理人：_________________

　　____年____月____日

　　乙方(簽字)：_________________

　　____年____月____日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)15

　　申請(qǐng)人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號(hào)。

　　被申請(qǐng)人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號(hào) 。

　　法定代表人：徐。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦x9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于x9年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，x0年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇Gx9號(hào)貨車往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇Gx1號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[x0]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通x2578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的`相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。

此致

　　x市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：楊某

　　x2年 9月 12日

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