委托工傷鑒定申請書

　　我們眼下的社會，我們都會用到申請書，我們可以將自己的愿望和請求寫進(jìn)申請書里。那么申請書應(yīng)該怎么寫才合適呢？以下是小編為大家整理的委托工傷鑒定申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

委托工傷鑒定申請書1

　　申請人姓名：

　　民族：

　　出生年月：

　　籍貫：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話：

　　請求事項(xiàng)：請求人民法院委托機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排事宜。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

委托工傷鑒定申請書2

　　申請人：________

　　法定代表人：________

　　地址：____________

　　請求事項(xiàng)：

　　請求仲裁機(jī)構(gòu)對王____的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王____系申請人公司的'職工，在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時間，王____因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王____進(jìn)行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王____的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

　　申請人：________

　　____年____月____日

委托工傷鑒定申請書3

　　申請人：劉志兵，性別，男，出生年月：，民族漢，住址：

　　身份證號碼：，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。

　　聯(lián)系電話

　　被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

　　法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291。8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544。8元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！

此致

申請人：劉志兵

　　X年XX月XX日

委托工傷鑒定申請書4

　　申請人：，女，x年xx月xx日出生，族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號碼：，聯(lián)系電話：。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)

　　法定代表人：，聯(lián)系電話：。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是x區(qū)飲食店職工，于x年xx月xx日被招入該飲食店，擔(dān)任。x年x月xx日下午約點(diǎn)鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人受傷。申請人受傷后，立即在x醫(yī)院治療，診斷為，后轉(zhuǎn)入x醫(yī)院治療，仍診斷為。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查

　　核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

此致

　　申請人：

　　20xx年2月14日

委托工傷鑒定申請書5

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在（時間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是x公司職工，于x年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點(diǎn)發(fā)生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人（簽名）：

　　日期：

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