工傷鑒定申請書

　　我們眼下的社會，申請書與我們不再陌生，申請書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。寫起申請書來就毫無頭緒？以下是小編為大家收集的工傷鑒定申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

工傷鑒定申請書1

　　申請人：xx，女，xxxx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxx。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)xxxxxx飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx

　　法定代表人：xxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx。

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxxxxx區(qū)xxxxx飲食店職工，于xxxx年xx月xx日被招入該飲食店，擔(dān)任xxxx。xxx年xxx月xx日下午約xx點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xxxxxx醫(yī)院治療，診斷為xxxx，后轉(zhuǎn)入xxxxxx醫(yī)院治療，仍診斷為xxxxxxx。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查

　　核實，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

此致

　　申請人：xxxx

　　20xx年2月14日

工傷鑒定申請書2

　　申請人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　地址：_________________

　　請求事項：

　　請求仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實與理由：

　　_________________系申請人公司的.職工，在生產(chǎn)崗位工作。_________________年_________________月_________________日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為_________________進(jìn)行治療。_________________于_________________年_________________月_________________日自行委托廣東__________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

　　__________市__________區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

工傷鑒定申請書3

　　申請人:

　　法定代表人：

　　請求事項：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王xx的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實與理由：

　　王xx系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進(jìn)行治療。王xx于某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王xx的`傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

　　申請人：xxx

　　xx月xx日

工傷鑒定申請書4

XXX勞動能力鑒定委員會：

　　本人是XXX（用工單位）的員工，身份證號碼：XXX。于20xx年XX月XX日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人（簽名）：XXX

　　20xx年XX月XX日

　　單位意見：XXX

　　單位蓋章：

　　20xx年XX月XX日

工傷鑒定申請書5

　　申請人：_________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：_________________，聯(lián)系電話：_________________

　　被鑒定人：_________________，女，出生于_____年_____月_____日，住址：_________________;聯(lián)系電話：_________________。

　　請求事項：

　　再次對被鑒定人_________________左食指傷情進(jìn)行鑒定。

　　事實與理由：

　　本申請人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的'沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請再次鑒定。理由如下：

　　1、沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：

　　1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20__)玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20__)玖級17款規(guī)定是：一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20__年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認(rèn)可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認(rèn)決字(20__)第375號《工傷認(rèn)定決定書》(認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認(rèn)為沙坪壩區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定!

此致

　　_________________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_________________有限公司

　　_________________年_________________月_________________日

工傷鑒定申請書6

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人(簽名)：xxx

　　日期：

工傷鑒定申請書7

XX市人力資源和社會保障局：

　　本人XXX，男，漢族，20xx年X月X日出生；身份證號碼為XXX；家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話XXXXXX。

　　本人于XX年X月X日16：30左右，在XXX工作過程中，本人XXXXXXXXX（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進(jìn)XXX康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

　　申請人：

　　20xx年XX月XX日

工傷鑒定申請書8

　　申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。

　　請求事項：

　　請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與_______機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

　　______________人民法院

　　申請人：______________

　　_______年_______月_______日

工傷鑒定申請書9

　　申請人：嚴(yán)某，性別：男，xxxx年xx月xx日出生，x族，現(xiàn)住：xxx，身份證號碼：xxxxx。

　　被申請人：xxx，被申請人法定代表人：xxx，法定代表人職務(wù)：xxx，地址：xxxxx，電話：xxxxx

　　請求事項：請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

工傷鑒定申請書10

　　申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。

　　被申請人：___公司。

　　法定代表人：___

　　委托代理人：___

　　請求事項：依法認(rèn)定申請人__的受傷為工傷。

　　事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導(dǎo)致陳____________，造成申請人陳__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

　　申請人：___

　　________年____月____日

工傷鑒定申請書11

　　委托單位及聯(lián)系人：_________________本院民一庭_____________

　　委托及受理日期：______________年_______________月_______________日

　　案由：______________訴_______________衛(wèi)生院醫(yī)療損害賠償

　　委托鑒定項目：_________________1.是否存在醫(yī)療過錯行為?

　　2.損害后果?

　　3.二者之間的因果關(guān)系?

　　提供鑒定資料：_________________病歷資料及_____線片

　　鑒定方式：_________________文證審查、法醫(yī)學(xué)檢查、專家會診

　　被鑒定人：_________________，男，__________歲

　　住址：_________________

　　案情摘要

　　___________年___________月___________日原告因受傷到被告_______________衛(wèi)生院就診，被告通過拍片檢查，出具了“未見骨折征象”的_____線報告，并讓原告打針吃藥，法醫(yī)鑒定書。___________年___________月___________日原告去_____________人民醫(yī)院拍片，發(fā)現(xiàn)了“左股骨粗隆間骨折”，于___________年___________月___________日去_______________醫(yī)院住院手術(shù)治療，現(xiàn)原告遺留左股骨動力髖內(nèi)固定，左下肢活動受限。原告訴稱：_________________由于被告的漏診漏治，造成原告左股骨粗隆間骨折由可選擇手術(shù)變成難免手術(shù)，增大了治療難度和原告的痛苦，并有可能致殘。被告辯稱：_________________被告在為原告檢查治療的過程中并無明顯的'過錯，至少誤診與原告治療費用關(guān)系不大，與后期損害后果不大。

　　病史資料

　　一、___________年___________月___________日_______________衛(wèi)生院_____線片(N0：_____________)報告單：_________________骨盆各構(gòu)成骨未見骨折征象，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙正常。頭顱各蓋骨內(nèi)外板結(jié)構(gòu)完整，未見骨折征象。

　　二、___________年___________月___________日_____________人民醫(yī)院_____線(N0：_____________)報告單：_________________左股骨上端粗隆間骨折，大部骨折線模糊，左頸干角變校

　　三、_____________中心醫(yī)院住院病歷(N0：_____________)記載：_________________

　　1.___________年___________月___________日首次入院錄：_________________“左大腿外傷后50余天伴疼痛”入院。PE：_________________左髖部腫脹畸形，伴骨擦感，左髖關(guān)節(jié)活動受限。門診資料：_________________左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片：_________________左股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

　　2.___________年___________月___________日術(shù)前討論：_________________患者為左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手法及外固定較難，有手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥。

　　3.___________年___________月___________日術(shù)后記錄：_________________患者在連硬外麻下行左股骨轉(zhuǎn)子間骨折、切開復(fù)位加動力髖內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中進(jìn)行順利，安返病房。

　　四、___________年___________月___________日_____________中心醫(yī)院_____線(N0：_____________)會診報告單：_________________左股骨粗隆間骨折，經(jīng)鋼釘內(nèi)固定

　　檢驗情況

　　被鑒定人于___________年___________月___________日接受法醫(yī)學(xué)活體檢驗：_________________神志清楚，精神尚可，檢查合作。左股骨外側(cè)區(qū)上段見18CM疤痕，左髖關(guān)節(jié)僵硬，屈、伸、外展、內(nèi)收、旋外、旋內(nèi)功能部分受限，左大腿肌肉較右大腿輕度萎縮。

　　___________年___________月___________2日_____________人民醫(yī)院_____線(N0：_____________)報告單：_________________原“左股骨上端粗隆骨折”術(shù)后復(fù)查，今片可見大量骨痂生長，骨小梁通過骨折線。

　　分析說明

　　一、醫(yī)療過錯認(rèn)定

　　原告_____________，_______________年___________月___________日因摔傷左大腿到被告_______________衛(wèi)生院就診，被告通過臨床檢查與拍片檢查，出具了“未見骨折征象”的診斷意見，并讓原告打針吃藥，鑒定書《法醫(yī)鑒定書》___________年___________月___________日原告去_____________人民醫(yī)院拍片，發(fā)現(xiàn)了“左股骨粗隆間骨折”。被告_______________衛(wèi)生院___________年___________月___________日拍攝的_____線片(N0：_____________)經(jīng)專家會診認(rèn)為：_________________該片成像不夠清晰，拍攝部位不佳，但隱約可見左股骨粗隆間骨折跡象，至少報告為：_________________左股骨粗隆間骨折可能，建議加照左股骨上段正側(cè)片。并且臨床醫(yī)生通過臨床癥狀、體征的檢查也應(yīng)充分懷疑骨折可能，而不能輕信于_____線報告，草率作出骨折的診斷，讓原告打針吃藥。結(jié)合外傷史、臨床表現(xiàn)與_____線，鑒定人認(rèn)為：_________________被告在對原告的診治過程中存在著漏診行為。左股骨粗隆間骨折后應(yīng)采取積極措施進(jìn)行處理：_________________要么保守治療，進(jìn)行外固定和牽引，要么采取手術(shù)治療，而被告也存在著漏治行為。被告作為一等甲級醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)具備準(zhǔn)確診斷該骨折的醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)水平，但由于醫(yī)務(wù)人員的疏忽大意和過于自信，沒有盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)，造成漏診漏治。

　　綜上所述，被告在對原告的診療過程中由于疏忽大意與過于自信，存在漏診漏治，存在醫(yī)療過錯行為。

　　二、損害后果認(rèn)定

　　原告在_____________中心醫(yī)院住院手術(shù)治療后，現(xiàn)遺留左髖關(guān)節(jié)僵硬，屈、伸、外展、內(nèi)收、旋內(nèi)、旋外功能部分受限，左股骨上段內(nèi)固定物存留，左大腿肌肉較右大腿輕度萎縮。本次手術(shù)成功，達(dá)到解剖復(fù)位，___________年___________月___________日_____________人民醫(yī)院_____線(N0：_____________)片可見大量輕度骨痂生長，骨小梁通過骨折線，已達(dá)到臨床愈合。左大腿輕度萎縮、左髖關(guān)節(jié)僵硬及功能部分受限是因為患肢長時間固定、制動所致，日后加強(qiáng)鍛練，會逐漸恢復(fù)，一般不會遺留功能障礙，但從現(xiàn)在起需休息六個月左右。內(nèi)固定需擇期行拆除術(shù)，依照本地醫(yī)療消費水平，后期醫(yī)療費用約需___________元左右，術(shù)后需休息一個月左右。參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標(biāo)準(zhǔn)九級32條、十級34條，骨折內(nèi)固定屬九級傷殘，骨折愈合無功能障礙屬十級傷殘，但考慮到原告骨折是在就診以前就固有的損傷，并非被告醫(yī)療行為造成，于是降低一個傷殘級別，綜合評定為十級傷殘。

　　三、因果關(guān)系認(rèn)定

　　股骨粗隆間骨折處理原則：_________________可保守治療，也可選擇手術(shù)治療，兩者各有利弊。保守治療優(yōu)點：_________________1.治療費用低，2.創(chuàng)傷小;缺點：_________________1.長期臥床，不便護(hù)理，并發(fā)癥多(比如易發(fā)褥瘡)，2.容易畸形愈合(比如：_________________髖內(nèi)翻、下肢縮短畸形)，造成功能障礙。手術(shù)治療優(yōu)點：_________________1.達(dá)到解剖復(fù)位，功能恢復(fù)好，2.可早期活動，避免關(guān)節(jié)僵硬，避免長期臥床所引起的并發(fā)癥;缺點：_________________治療費用高，創(chuàng)傷大，需行二次手術(shù)。保守治療效果往往沒有手術(shù)治療效果好，由于生活水平與生活質(zhì)量提高，人們對醫(yī)療質(zhì)量的要求日益提高，醫(yī)學(xué)臨床上日益趨向于選擇手術(shù)治療。

　　本案中左股骨粗隆間骨折如能及時診斷，適用上述治療原則，但延誤五十天后拍片發(fā)現(xiàn)頸干角變小，大轉(zhuǎn)子上移，患肢縮短，且骨折處周圍肌肉攣縮、纖維組織粘連，保守治療已難以達(dá)到滿意效果，只能進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)最佳時期為傷后一周左右，此時手術(shù)出血少、恢復(fù)快，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行牽引，作術(shù)前準(zhǔn)備。由于被告的漏診漏治，加大了手術(shù)治療的必要性，使手術(shù)治療成為難免，且由于錯過了手術(shù)的最佳時間，在一定程度上加大了手術(shù)的難度，加長了骨折愈合與功能恢復(fù)的時間。

　　綜上所述，醫(yī)療過錯行為與損害后果之間有一定的因果關(guān)系，即法學(xué)上的事實之因果關(guān)系，醫(yī)療過錯參與度為25%。

　　鑒定結(jié)論

　　被告_______________衛(wèi)生院在對原告_____________的診療過程中漏診漏治左股骨粗隆間骨折，導(dǎo)致手術(shù)治療難免，醫(yī)療過錯參與度為25%。原告左股骨上段內(nèi)固定評定為十級傷殘，從現(xiàn)在起需休息六個月左右，后期醫(yī)療費用約需___________元左右，術(shù)后需休息一個月左右。

　　鑒定人：_____________

　　___________年___________月___________日

工傷鑒定申請書12

xxxx市人民法院：

　　你院受理的.原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：xxxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

此致

敬禮！

　　申請人(簽名)：xxx

　　日期：

工傷鑒定申請書13

　　申請人：____________

　　被申請人：____________

　　法定代表人：____________

　　地址：________________

　　請求事項

　　請求依法對申請人的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實與理由：

　　申請人系與被申請人簽訂勞動合同，由被申請人派遣到________集團(tuán)有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時間，在工作過程中，工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，被申請人積極為申請人進(jìn)行治療，現(xiàn)治療已終結(jié)。據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請貴單位對王________的傷殘等級進(jìn)行鑒定。望批準(zhǔn)。

此致

　　申請人：________

　　____年____月____日

工傷鑒定申請書14

　　申請人:XXX

　　法定代表人：XXX

　　地址：XXX

　　請求事項：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王AA的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實與理由：

　　王XX系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王AA因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王AA進(jìn)行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的'責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王AA的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

　　此致

敬禮！

　　XX市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　20xx年X月X日

工傷鑒定申請書15

　　申請人：XX。

　　法定代表人：XX

　　地址：XX

　　請求事項：

　　請求仲裁機(jī)構(gòu)對王aa的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實與理由：

　　王XX系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王XX因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王aa進(jìn)行治療。王XX于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的.責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王aa的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

XX市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會。

　　申請人：XX

　　XX年XX月XX日

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