尊敬的患者家屬或患者法定監(jiān)護(hù)人及授權(quán)委托人：

　　您好!您的家人 現(xiàn)在我院 科治療。

　　目前診斷為：

　　雖然經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情仍然極其危重，并且可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)可能出現(xiàn)以下一種或多種危及生命的情況：①肺性腦病、嚴(yán)重心律失常、心衰、心肌梗死、高血壓危象;②上消化道出血導(dǎo)致的出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;③感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克;④彌散性血管內(nèi)凝血(DIC);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮癥酸中毒，低血糖昏迷、高滲性昏迷;⑦其他難以預(yù)料的.意外情況。

　　上述情況發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力搶救，在我國(guó)法律中規(guī)定，為搶救患者生命，醫(yī)師可以在不征得您的同意，依據(jù)救治需要對(duì)患者進(jìn)行搶救，并使用必需的藥品和醫(yī)療儀器，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您理解并積極配合醫(yī)院的搶救工作。

　　如果您有需要了解的問(wèn)題，請(qǐng)您在接到此通知后主動(dòng)向醫(yī)生詢問(wèn);此外，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已全力搶救患者，但是由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，請(qǐng)家屬予以理解。

　　醫(yī)師陳述：

　　我已經(jīng)將患者目前的病情危重，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)進(jìn)行的搶救措施向患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

　　醫(yī)師/士簽名： 簽名日期： 年 月 日 時(shí) 分 患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人的意見(jiàn)：

　　關(guān)于患者目前的危重病情，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已向我詳細(xì)告知，我已經(jīng)了解患者目前的病情危重，并同意醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行搶救。

　　對(duì)拒絕救治所發(fā)生的一切責(zé)任和后果將由患方家屬及法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人自行承擔(dān)。 患者家屬/法定監(jiān)護(hù)人/授權(quán)委托人簽字： 與患者關(guān)系：

　　簽字日期： 年 月 日 時(shí) 分

　　注：此通知書(shū)為一書(shū)兩份，家屬和醫(yī)院各持一份。

病危通知書(shū)6

　　姓名：________性別：____年齡：____病歷號(hào)：________

　　尊敬的患者家屬或患者法定監(jiān)護(hù)人及授權(quán)委托人：

　　您好!您的家人________現(xiàn)在我院________科治療。

　　目前診斷為：

　　雖然經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情仍然極其危重，并且可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)可能出現(xiàn)以下一種或多種危及生命的情況：①肺性腦病、嚴(yán)重心律失常、心衰、心肌梗死、高血壓危象;②上消化道出血導(dǎo)致的出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;③感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克;④彌散性血管內(nèi)凝血(DIC);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮癥酸中毒，低血糖昏迷、高滲性昏迷;⑦其他難以預(yù)料的意外情況(如回家后出現(xiàn)突發(fā)意外等)。

　　上述情況發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力搶救，在我國(guó)法律中規(guī)定，為搶救患者生命，醫(yī)師可以在不征得您的同意，依據(jù)救治需要對(duì)患者進(jìn)行搶救，并使用必需的藥品和醫(yī)療儀器，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您理解并積極配合醫(yī)院的.搶救工作。

　　如果您有需要了解的問(wèn)題，請(qǐng)您在接到此通知后主動(dòng)向醫(yī)生詢問(wèn);此外，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已全力搶救患者，但是由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，請(qǐng)家屬予以理解。

　　醫(yī)師陳述：

　　我已經(jīng)將患者目前的病情危重，可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)進(jìn)行的搶救措施向患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

　　醫(yī)師/士簽名：____

　　簽名日期：____年____月____日____時(shí)____分

病危通知書(shū)7

　　親屬：

　　內(nèi) 科_______床住院治療，

　　診斷為 ，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，

　　隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重(危)通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措

　　施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的'同意的情況

　　下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療段，

　　請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安≈?危)通知書(shū)”

　　后立即告訴我科。

　　潁上協(xié)和醫(yī)院朝陽(yáng)分院 科室：內(nèi)科

　　醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

　　親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

　　親屬與患者病人的關(guān)系：

　　身份證號(hào)碼：

　　(本通知書(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

病危通知書(shū)8

　　患者 姓名 性別 年齡 病歷號(hào)

　　尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

　　您好!您的家人現(xiàn)在我院科住院治療。目前診斷為。雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：1、肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;2、上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;3、感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克;4、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC);5、多器官功能衰竭;6、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;7、其他。上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，其中包括氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時(shí)起搏器等措施。根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對(duì)患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的.儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。如您還有其他問(wèn)題和要求，請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ�后主�?dòng)找醫(yī)生了解咨詢。請(qǐng)您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請(qǐng)患者家屬予以理解。

　　醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

　　醫(yī)護(hù)人員簽名

　　簽名日期年月日

病危通知書(shū)9

　　____親屬：

　　患者_(dá)___同志(先生、女士)，身份證號(hào)碼：____，現(xiàn)在我院________科住院治療，診斷為_(kāi)___________，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院在不能事先征得您的`同意的情況下，將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后立即告訴我科。

　　主治醫(yī)生或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽字：________

　　患者家屬/監(jiān)護(hù)人簽字：________ 與患者關(guān)系：________

　　簽字時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分

　　________醫(yī)院________科

病危通知書(shū)10

　　病重(危)通知書(shū)

　　親屬：

　　內(nèi) 科_______床住院治療，

　　診斷為 ，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，

　　隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重(危)通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措

　　施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況

　　下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的.儀器設(shè)備和治療段，

　　請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安≈?危)通知書(shū)”

　　后立即告訴我科。

　　潁上協(xié)和醫(yī)院朝陽(yáng)分院 科室：內(nèi)科

　　醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

　　親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

　　親屬與患者病人的關(guān)系：

　　身份證號(hào)碼：

病危通知書(shū)11

尊敬的患者親屬：

　　您好!您的家人 現(xiàn)在我院 科住院治療，診斷為 ，病情隨時(shí)可能惡化，隨時(shí)可能出現(xiàn)心跳、呼吸停止，特此告知，請(qǐng)予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。

　　為了搶救患者的生命，將疾病帶給患者的.健康危害減小到最低，病危期間如果患者出現(xiàn)緊急情況，醫(yī)院將采取搶救所必需的治療手段，使用搶救所必需的儀器設(shè)備，不能事先重復(fù)您的同意，如您有特殊要求請(qǐng)?jiān)诮拥酵ㄖ��?4小時(shí)內(nèi)盡快向我院書(shū)面告知。

　　主管醫(yī)生：

　　年 月 日 時(shí) 分

病危通知書(shū)12

　　患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 病區(qū) 床號(hào)： 住院號(hào)： 入院時(shí)間： 住址： 聯(lián)系電話：

　　目前診斷：

　　您好，您的親人 目前在我院住院治療，鑒于：

　　1 心腦血管病發(fā)作突然，預(yù)見(jiàn)性差，危害重;

　　2 病情危重;

　　病程中可能出現(xiàn)以下一種或幾種危重情況：1.心絞痛、心律失常 、心力衰

　　竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死;2.肺性腦病、呼吸衰竭;3.高血壓危象、高血壓腦病、腦出血、腦梗塞;4.糖尿病酮癥酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;5.感染中毒性休克、過(guò)敏性休克;6.彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC);7.上消化道出血合并出血性休克;8.多器官功能衰竭;9.其他。

　　上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，其中包括

　　電除顫、心肺復(fù)蘇、吸痰，藥物治療等措施。但限于目前我院醫(yī)療技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。

　　請(qǐng)患者家屬予以理解。 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 科主任簽名：

　　通知時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

　　以上病情已知情，并向其它家屬轉(zhuǎn)達(dá)。

　　患者或患者家屬簽名： 與患者關(guān)系：

　　醫(yī)務(wù)處(蓋章)

　　知曉時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

　　說(shuō)明：1、病危(重)通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者

　　家屬告知病情，并向患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。

　　2、告知病情時(shí)，有多名家屬在場(chǎng)，可多人在“患方簽名”處簽名，也可按照相

　　關(guān)法律規(guī)定的順序由排在前面的`家屬簽名。

　　3、獲知病情的家屬有義務(wù)向其他家屬轉(zhuǎn)告患者的病情。

病危通知書(shū)13

　　尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

　　您好!您的家人現(xiàn)在我院治療，目前診斷為：雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病危通知。

　　盡管如此，醫(yī)護(hù)人員仍會(huì)全力救治，請(qǐng)予以理解并積極配合醫(yī)院的.搶救治療，如您還有其他問(wèn)題和要求，請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Ｍㄖ獣?shū)”后主動(dòng)找醫(yī)護(hù)人員了解咨詢。請(qǐng)您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。

　　醫(yī)護(hù)人員簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

　　患者親屬(法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人)簽名：

　　與患者的關(guān)系：

　　身份證號(hào)碼：

　　聯(lián)系電話： 日期： 年 月 日 時(shí) 分

　　(本通知書(shū)一式叁份，一份保留于病歷中，一份保留于醫(yī)務(wù)科，一份交患者親屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人)

病危通知書(shū)14

　　家屬同志：

　　患者 (先生、女士)現(xiàn)于我院 科室 住院治療，診斷為 雖然積極救治但目前病情趨于惡化，隨時(shí)可能危及生命，特下達(dá)病重(危)通知。盡管如此，我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。同時(shí)向您告知：為搶救患者，醫(yī)院可能在未征得您的同意的.情況下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請(qǐng)予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到"病重(危)通知書(shū)"后立即告訴我科。

　　醫(yī)師簽名：

　　親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名：

　　親屬與患者病人的關(guān)系：

　　x院 x科 年 月 日 時(shí) 分

　　(本通知書(shū)一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

病危通知書(shū)15

尊重患者家屬或者法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

　　您好！您的家人現(xiàn)在在我院住院。目前診斷為XX。雖然醫(yī)務(wù)人員積極治療，但患者病情危重，病情可能進(jìn)一步惡化。危及患者生命的并發(fā)癥如下：

　　1、肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；

　　2、上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝；

　　3、中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克；

　　4、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；

　　5、多器官功能衰竭；

　　6、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖昏迷、高滲性昏迷；

　　7、其他。

　　一旦發(fā)生上述情況，將嚴(yán)重威脅患者的生命，醫(yī)務(wù)人員將全力搶救，包括氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、臨時(shí)起搏器安裝等措施。根據(jù)中國(guó)法律，為了搶救患者，醫(yī)生可以根據(jù)治療工作的需要采取搶救措施，使用應(yīng)急治療所需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行通知義務(wù)，請(qǐng)理解并積極配合醫(yī)院的'搶救治療。根據(jù)中國(guó)法律，為了搶救患者，醫(yī)生可以根據(jù)治療工作的需要采取搶救措施，使用應(yīng)急治療所需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行通知義務(wù)，請(qǐng)理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。如有其他問(wèn)題和要求，請(qǐng)?jiān)谑盏奖就ㄖ�后主�?dòng)咨詢醫(yī)生。請(qǐng)留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，讓醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。此外，由于目前的醫(yī)學(xué)科技條件，雖然我院醫(yī)務(wù)人員已盡力治療患者，但仍有可能因疾病原因不幸死亡。請(qǐng)病人家屬理解。

　　醫(yī)務(wù)人員陳述：我已向患者家屬或患者法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知患者當(dāng)前病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果，以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)采取的治療措施。

　　醫(yī)務(wù)人員簽字：

　　簽名日期：

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